Dica do autor: A fratura pélvica instável associada a choque hemorrágico é uma situação clínica crítica e potencialmente fatal. A principal fonte de sangramento nesses casos é venosa (plexo venoso pré-sacral e presacral), embora artérias também possam estar envolvidas.

O FAST negativo descarta inicialmente sangramento abdominal maciço, direcionando o foco para a pélvis como fonte do choque. O manejo imediato segue as recomendações do ATLS (Advanced Trauma Life Support) e das diretrizes de trauma ortopédico, sendo composto por três pilares:

1. Controle mecânico da pelve com cinta pélvica (binder), reduzindo o espaço potencial para sangramento;

2. Ressuscitação hemostática precoce (cristaloides restritos, hemocomponentes em relação adequada);

3. Controle cirúrgico provisório do sangramento, com empacotamento pré-peritoneal (pelvic packing) e, se necessário, fixação externa temporária.

Se a hemodinâmica se estabiliza, pode-se aguardar a angiografia (se disponível). No entanto, quando a instabilidade persiste e a hemodinâmica não permite aguardar 90 minutos, como no enunciado, a abordagem cirúrgica imediata é imperativa.

Alternativa A: INCORRETA. A angioembolização pode ser útil no controle de sangramento arterial, mas não é indicada como primeira medida em pacientes instáveis. Além disso, o centro de trauma não tem acesso imediato ao intervencionista. Seria uma abordagem tardia e perigosa neste momento.

Alternativa B: INCORRETA. A REBOA (oclusão aórtica endovascular com balão) pode ser considerada em casos muito selecionados, mas não é a primeira medida a ser tomada aqui, principalmente se houver recursos limitados e o FAST estiver negativo, indicando foco hemorrágico fora da cavidade abdominal.

Alternativa C: CORRETA. A abordagem proposta reúne as medidas mais eficazes e rápidas para estabilizar pacientes com fratura pélvica instável e choque:

• Cinta pélvica para tamponar o sangramento;

• Empacotamento pré-peritoneal para controle de sangramento venoso;

• Fixação externa temporária para estabilização mecânica da fratura;

• Tudo isso associado à ressuscitação hemostática agressiva, baseada em sangue total ou transfusão com proporções equilibradas.

Alternativa D: INCORRETA. A laparotomia exploradora não é indicada aqui, pois o FAST é negativo e o abdome não é a fonte do sangramento. Além disso, essa abordagem pode piorar o quadro, ao aumentar a perda sanguínea e desfazer possíveis coágulos formados na pelve.

Alternativa E: INCORRETA. A observação em UTI com hipotensão permissiva não é adequada para pacientes com choque hemorrágico refratário e causa identificada, especialmente em caso de fratura pélvica grave. Medidas ativas devem ser tomadas imediatamente para controlar o sangramento.

Resposta: Alternativa C