Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender a semiologia pleuropulmonar: derrame pleural volumoso produz macicez à percussão, frêmito toracovocal abolido e ausência do murmúrio vesicular, porque o líquido separa o pulmão da parede torácica e impede a transmissão do som. Em consolidação (pneumonia) a percussão também pode ficar com som maciço, mas o frêmito costuma aumentar e surgem sons respiratórios bronquiais e estertores; já no pneumotórax a percussão fica timpânica/hiperresonante. A presença de emagrecimento importante, tosse, hemoptise e tabagismo de longa data coloca neoplasia pulmonar como etiologia muito provável de derrame pleural exsudativo, que muitas vezes é unilateral e volumoso. O diagnóstico é feito por imagem (radiografia com nível líquido, ultrassom, tomografia) e confirmado por toracocentese com estudo bioquímico, microbiológico e citológico; o manejo varia de drenagem terapêutica a procedimentos paliativos como pleurodese, dependendo da causa e do prognóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Derrame pleural por desnutrição proteico-calórica é improvável. Desnutrição severa pode levar a edema e, em casos extremos, a derrames pequenos por hipoalbuminemia, geralmente bilaterais e menores, não a um quadro focalizado em 1/3 inferior de um hemitórax com sinais típicos de grande derrame unilateral. Além disso, não explica hemoptise e o contexto de tabagismo e perda de peso progressiva.

Alternativa B: INCORRETA. Broncopneumonia (consolidação) costuma apresentar macicez à percussão, porém com aumento do frêmito toracovocal e presença de murmúrio vesicular aumentado/bronquial e estertores crepitantes; há frequentemente febre e quadro mais subagudo. Aqui o frêmito está abolido e o murmúrio vesicular ausente — padrão mais compatível com líquido pleural do que com consolidação pulmonar.

Alternativa C: CORRETA. Derrame pleural por neoplasia pulmonar casa direitinho com os achados: macicez à percussão no terço inferior, frêmito abolido e ausência de murmúrio vesicular são clássicos de derrame pleural volumoso. O histórico de emagrecimento progressivo, tosse, expectoração hemoptoica e tabagismo inveterado aumentam muito a probabilidade de câncer de pulmão com derrame pleural exsudativo secundário (frequente e frequentemente unilateral). O passo seguinte é imagem e toracocentese para análise e citologia.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumotórax por DPOC cursa com dor torácica e dispneia aguda, percussão hipersonora ou timpânica, frêmito reduzido/abolido e murmúrio vesicular ausente — ou seja, compartilha ausência de murmurio e frêmito, mas a percussão seria o oposto (hiperresonante), não maciça. Além disso o quadro descrito é mais crônico e com hemoptise e emagrecimento, pouco compatíveis com pneumotórax espontâneo isolado.

Alternativa E: INCORRETA. Anasarca por insuficiência cardíaca pode provocar derrames pleurais, porém tipicamente bilaterais e associados a sinais clínicos de IC (edema periférico, estertores bilaterais, sinais de congestão). O achado focal e unilateral, associado a hemoptise e emagrecimento em tabagista, aponta muito mais para derrame pleural neoplásico do que para derrame cardiogênico.

Resposta: Alternativa C