Dica do autor: O pulo do gato em tumores esofágicos avançados é separar intenção curativa de cuidados paliativos. Quando a lesão não respeita planos de clivagem e o paciente já apresenta complicações locais — derrame pleural e pneumonia por aspiração — a escolha terapêutica visa alívio rápido dos sintomas, recuperação da via oral e redução do risco de novas aspirações, com menor risco perioperatório possível. A prótese autoexpansível metálica (SEMS) é uma solução prática e eficaz para obstrução maligna do esôfago: restaura a deglutição rapidamente, permite retorno parcial ou total da alimentação oral, melhora a qualidade de vida e evita a morbilidade de grandes cirurgias em pacientes com doença localmente avançada ou com baixo estado geral. Claro, toda indicação deve considerar localização tumoral, presença de fístula, e prognóstico esperado; mas, no dia a dia, frente a disfagia severa e pneumonia aspirativa por tumor não ressecável, o stent é a escolha mais sensata para paliar.

Alternativa A: INCORRETA. Radioterapia e quimioterapia podem ter papel paliativo e, em alguns casos, controle tumoral a médio prazo, mas a ação é lenta: leva semanas para reduzir volume tumoral e melhorar a deglutição. Esse paciente tem incapacidade para líquidos, acertos de tosse e pneumonia por aspiração — ou seja, precisa de alívio imediato da obstrução para reduzir retenção de secreções e risco séptico. Além disso, terapia sistêmica em paciente com pneumonia ativa e derrame pleural tem risco aumentado. Portanto, quimiorradioterapia exclusiva não é a melhor opção inicial neste contexto.

Alternativa B: INCORRETA. A esofagectomia é o tratamento curativo para lesões ressecáveis em pacientes com condição clínica adequada. Aqui há ausência de plano de clivagem com estruturas adjacentes (sinal de infiltração local) e complicações infecciosas (pneumonia, derrame), além da idade avançada — fatores que aumentam muito a morbidade e mortalidade cirúrgica e tornam a ressecção imprudente. Não é a escolha correta quando o objetivo é alívio rápido em doença possivelmente irresecável.

Alternativa C: INCORRETA. O chamado tubo gástrico retroesternal (gastroplastia retroesternal ou reconstruição com estômago) é uma técnica de reconstrução esofágica após ressecção, não uma manobra paliativa imediata para paciente com tumor localmente avançado e pneumonia. Exige cirurgia extensa e condições clínicas que este paciente provavelmente não tem. Não se usa essa opção isoladamente como primeira linha paliativa.

Alternativa D: CORRETA. A prótese autoexpansível metálica é a melhor escolha aqui. Oferece impacto rápido sobre a obstrução, devolve a possibilidade de deglutição oral em dias, diminui estase alimentar que contribui para aspiração e facilita a alta e continuidade do tratamento oncológico paliativo quando indicado. É um procedimento endoscópico menos invasivo, com risco imediato menor que cirurgia extensa. É preciso ficar ligado nas complicações possíveis (migração, dor, hemorragia, perfuração, tumor por cima/por baixo), mas no balanço risco/benefício para este cenário — disfagia severa por tumor não ressecável com pneumonia — o stent é a escolha prática e eficaz.

Alternativa E: INCORRETA. A gastrostomia alimenta o paciente por via enteral e pode ser indicada quando a deglutição não é recuperável ou stent é impossível. No entanto, a gastrostomia não resolve a obstrução proximal, não alivia a estase esofágica nem necessariamente diminui o risco de aspiração de secreções/produtos que ficam acima da lesão. Em resumo: é uma opção de suporte nutricional, não a melhor escolha primária para este caso em que se busca alívio rápido da disfagia obstructiva.

Resposta: Alternativa D