Dica do autor: Numa boa, quando você encontra um paciente idoso com refluxo de longa data, o pulo do gato é lembrar que o risco de lesões estruturais (esofagite erosiva, estenose péptica, metaplasia intestinal/Barrett e mesmo neoplasia) aumenta com a idade e com tempo de sintomas. A endoscopia digestiva alta é o exame capaz de visualizar diretamente o epitélio esofágico, documentar ou excluir essas complicações e permitir biópsias quando necessário. Estratégias empíricas com inibidor de bomba de prótons (IBP) fazem sentido em pacientes jovens, sem sinais de alarme e com sintomas recentes, mas em quem tem 65 anos e refluxo crônico por 10 anos, a investigação endoscópica é a abordagem mais prudente antes de simplesmente tratar ou encaminhar para procedimentos invasivos. Monitorização esofágica por pH é exame funcional útil quando a endoscopia é normal e você precisa documentar refluxo ácido (por exemplo, sintomas refratários a IBP), e cirurgia anti-refluxo só vale a pena com confirmação objetiva de doença de refluxo e indicação bem definida (falha terapêutica, complicações ou preferência do paciente bem informado).

Alternativa A: CORRETA. Fazer endoscopia digestiva alta é a conduta adequada neste caso. O exame permite identificar esofagite, estenose, metaplasia intestinal (Barrett) e lesões suspeitas de malignidade, além de possibilitar biópsias. Paciente com 65 anos e sintomas crônicos se encaixa no perfil em que a investigação endoscópica é recomendada, mesmo na ausência de disfagia ou perda de peso. Em resumo: não é hora de chutar com tratamento empírico — é hora de olhar direto com a câmera.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar omeprazol 20 mg/dia pode até aliviar sintomas em muitos pacientes, mas aqui seria uma resposta incompleta ao problema. Em pacientes idosos com refluxo de longa data, começar tratamento empírico sem antes excluir complicações pode atrasar o diagnóstico de lesões importantes. Além disso, a dose de 20 mg/dia pode ser subótima para controle de esofagite moderada a grave; e, mais importante, o objetivo inicial é investigar com endoscopia.

Alternativa C: INCORRETA. A monitorização do pH esofágico por 24h é um exame funcional valioso quando a endoscopia está normal e você precisa documentar refluxo ácido (especialmente em pacientes com sintomas atípicos ou refratários ao IBP). Contudo, não é o exame de primeira linha em um idoso com sintomas crônicos: primeiro faz-se endoscopia para excluir lesões estruturais e obter biópsias se necessário. O pHmetria entra mais tarde, em casos selecionados.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar cirurgia anti-refluxo de cara é precipitado. A cirurgia exige confirmação objetiva da doença de refluxo e avaliação da resposta a tratamento clínico, além de seleção criteriosa do paciente. Em alguém de 65 anos sem investigação endoscópica prévia, a cirurgia não é indicada como primeira conduta.

Resposta: Alternativa A