Dica do autor: O pulo do gato aqui é relacionar nível de hérnia discal com raiz nervosa comprimida e quais funções cada raiz manda. A hérnia em L4-L5 costuma comprimir a raiz de L5 (a raiz que passa por baixo do disco). Clinicamente, L5 se apresenta com déficit de dorsiflexão do pé (risco de 'foot drop'), sensibilidade prejudicada no dorso do pé e no primeiro espaço interdigital, mas sem alteração típica dos reflexos patelar (L4) ou aquileu (S1). Testar marcha sobre os calcanhares avalia a dorsiflexão (L4-L5/L5), enquanto marcha na ponta dos pés testa a flexão plantar e o S1. Portanto, em hérnia L4-L5 o reflexo patelar e aquileu costumam estar preservados e o paciente tem dificuldade para caminhar sobre os calcanhares por fraqueza dos dorsiflexores (músculos inervados por L5).

Alternativa A: CORRETA. "Preservados e marcha dificultada sobre os calcanhares" está de acordo com compressão da raiz L5 típica de hérnia em L4-L5. Isso provoca fraqueza na dorsiflexão do tornozelo/pé (comprometendo a marcha sobre os calcanhares), com sensibilidade alterada no dorso do pé, mas os reflexos patelar (mediado por L4) e aquileu (S1) geralmente permanecem intactos, pois as raízes responsáveis por esses reflexos não são as mais afetadas.

Alternativa B: INCORRETA. "Diminuídos e marcha dificultada sobre os calcanhares" sugeriria redução de reflexos (patelar ou aquileu) associada a dificuldade na marcha sobre os calcanhares. Reflexo patelar diminuído sugere lesão de L4; aquileu diminuído indica S1. Uma hérnia em L4-L5 dificilmente causa redução do patelar ou do aquileu porque a raiz mais atingida é L5. Logo, a presença de reflexos diminuídos não é compatível com o quadro clássico de L4-L5.

Alternativa C: INCORRETA. "Preservados e marcha dificultada na ponta dos pés" aponta para reflexos preservados, mas dificuldade para caminhar na ponta dos pés sugere fraqueza dos músculos flexores plantares (gastrocnêmio/solear), que são principalmente inervados por S1. Esse padrão é mais compatível com compressão da raiz S1, como em hérnia em L5-S1, e não com L4-L5.

Alternativa D: INCORRETA. "Diminuídos e marcha dificultada na ponta dos pés" representaria acometimento da raiz S1 (diminuição do reflexo aquileu e dificuldade na flexão plantar/ponteiro). Novamente, isso é típico de hérnia em L5-S1 com comprometimento de S1, não do clássico quadro de L4-L5, em que o principal problema motor é a dorsiflexão (L5) e os reflexos patelar/aquileu tendem a estar preservados.

Resposta: Alternativa A