Dica do autor: Hipercalcemia em pacientes oncológicos é causa relativamente comum e tem mecanismos distintos: 1) hipercalcemia humoral por produção tumoral de proteína relacionada ao paratormônio (PTHrP), muito típica de carcinomas epidermoides; 2) hipercalcemia por osteólise direta em metástases ósseas; 3) produção ectópica de hormônio ativo (raro PTH) ou de 1,25-dihidroxivitamina D (visto em linfomas); e 4) causas menos frequentes como secreção de citocinas. O pulo do gato para decorar: carcinoma epidermoide de esôfago (assim como de pulmão, cabeça e pescoço) tende a causar hipercalcemia por PTHrP — o tumor produz uma proteína que mimetiza a ação do PTH, estimulando reabsorção óssea e reduzindo excreção renal de cálcio, com supressão do PTH íntegro endógeno. Clinicamente, costuma haver cálcio elevado com PTH plasmático suprimido; fósforo tende a estar baixo pela perda renal. Já produção de vitamina D ativa aumenta absorção intestinal de cálcio e é mais característica de linfomas. Metástases osteolíticas geram hipercalcemia por destruição óssea, mas na ausência de lesões ósteas à imagem, a causa mais provável é a humoral (PTHrP).

Alternativa A: CORRETA. Produção tumoral de proteína relacionada ao paratormônio (PTHrP) é a explicação clássica para hipercalcemia em carcinomas epidermoides, inclusive do esôfago. O PTHrP liga-se ao receptor do PTH no osso e rim, aumentando reabsorção óssea (libera cálcio) e reduzindo a excreção renal de cálcio, além de promover fosfaturia; o PTH intacto endógeno fica suprimido. Como as imagens não mostraram metástases ósseas, a via humoral é a mais plausível — bate o olho e sabe: tumor epidermóide + hipercalcemia = PTHrP.

Alternativa B: INCORRETA. Produção tumoral de PTH (hormônio paratireoideo intacto) é extremamente rara. Na hipercalcemia maligna o PTH endógeno costuma estar suprimido; se o PTH estivesse elevado seria importante pensar em hiperparatireoidismo primário ou em um foco ectópico de secreção muito incomum. A maioria dos tumores não secreta PTH genuíno.

Alternativa C: INCORRETA. Produção tumoral de vitamina D ativa (1,25(OH)2D) aumenta a absorção intestinal de cálcio e pode causar hipercalcemia, mas é característica sobretudo de linfomas e algumas doenças granulomatosas, não de carcinoma epidermoide de esôfago. Além disso, nesse mecanismo o fósforo tende a subir ou ficar normal, e a imagem óssea pode ser normal — porém o contexto clínico aqui favorece PTHrP.

Alternativa D: INCORRETA. Calcitonina é um hormônio hipocalcemiante; sua produção tumoral causaria tendência à hipocalcemia, não à hipercalcemia. Alguns tumores medulares da tireoide secretam calcitonina, mas isso não explica cálcio elevado.

Alternativa E: INCORRETA. Metástases ósseas podem provocar hipercalcemia por osteólise direta, mas o enunciado informa que exames de imagem e medicina nuclear não identificaram metástases à distância. Na ausência de lesões ósseas detectáveis, a hipótese mais provável é a hipercalcemia humoral por PTHrP, especialmente em carcinoma epidermoide.

Resposta: Alternativa A