Dica do autor: Diarreia em paciente recebendo dieta enteral é um problema frequente e multifatorial. O pulo do gato é lembrar que a etiologia pode ser infecciosa (especialmente Clostridioides difficile em quem recebeu antibiótico, e clindamicina é um clássico fator de risco), relacionada à própria fórmula ou à velocidade/forma de administração (alta taxa de infusão, administração em bolus, fórmula hiperosmolar), ou medicamentosa (laxantes, sorbitol em xaropes, metformina, entre outros). A conduta inicial racional inclui: manter a nutrição enteral sempre que possível (evitar desnutrição e atrofia da mucosa), tentar medidas que melhorem a tolerância — como reduzir a velocidade da infusão ou passar de bolus para infusão contínua, utilizar fórmula com fibras solúveis ou acrescentar moduladores de fibra solúvel — e, muito importante, excluir etiologia infecciosa com testes de fezes para C. difficile (toxin-PCR ou toxinas) e coprocultura quando indicado. Fibras solúveis (pectina, goma guar parcialmente hidrolisada) ajudam na consistência das fezes e na motilidade; fibras insolúveis podem aumentar o volume e até piorar o quadro em alguns pacientes críticos. Suspender a dieta indiscriminadamente ou trocar por soro glicosado compromete a oferta protéica e energética, e instituir antibioticoterapia empírica de amplo espectro sem diagnóstico pode agravar um quadro de C. difficile. Portanto: não pare a nutrição, descarte causas infecciosas e ajuste a forma de administração e composição da fórmula antes de medidas drásticas.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender dieta e iniciar apenas soro glicosado 5% com eletrólitos é uma medida equivocada. O paciente em estado crítico/post-AVC com necessidade nutricional não deve ficar sem aporte proteico e calórico; D5W não supre proteínas nem necessidades energéticas e pode levar à desnutrição. Além disso, parar a nutrição sem investigar causas e sem tentativa de medidas conservadoras prejudica o prognóstico. A primeira linha é tentar manter a enteral e investigar causa infecciosa.

Alternativa B: INCORRETA. Novamente propõe suspensão da dieta, o que é inadequado. Acrescenta antibioticoterapia empírica para anaeróbios e Gram-negativos sem diagnóstico — isso pode ser nocivo: antibióticos desnecessários favorecem desequilíbrio da microbiota e pioram o risco/gravidade de diarreia por C. difficile. O correto é investigar antes (teste para C. difficile) e, se confirmada, tratar especificamente (por via enteral quando possível).

Alternativa C: CORRETA. Adicionar fibras solúveis melhora a consistência das fezes e a absorção de água; reduzir a velocidade de infusão (ou converter bolus para infusão contínua) diminui a sobrecarga osmolar e a velocidade de trânsito intestinal, melhorando a diarreia associada à enteral. E descartar etiologia infecciosa — especialmente Clostridioides difficile, dado o uso de clindamicina e o quadro hospitalar recente — é mandatório antes de intervenções que envolvam antibioterapia empírica. Manter a nutrição enquanto investiga e faz ajustes é a atitude sensata.

Alternativa D: INCORRETA. Reduzir lipídeos e aumentar carboidratos sem indicação não resolve a causa e pode até aumentar carga osmolar intestinal; adicionar fibras insolúveis tende a aumentar volume fecal e pode piorar a diarreia ou causar desconforto/obstrução em pacientes críticos. Portanto essa combinação é inadequada.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender a dieta por 24 horas e reiniciar com menor oferta calórica, mais antibioticoterapia de amplo espectro, é prática desnecessária e potencialmente deletéria. Privar o paciente da nutrição enteral temporariamente sem indicação compromete recuperação; antibiótico amplo sem diagnóstico pode agravar diarreia por C. difficile. Não é conduta recomendada de rotina.

Resposta: Alternativa C