Dica do autor: Temos um infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAM com supra) de parede inferior, tempo de início de sintomas de 3 horas e fatores de risco cardiovascular importantes. No IAM com supra o diagnóstico é essencialmente eletrocardiográfico e clínico — não se espera troponina para decidir reperfusão. O objetivo é restaurar o fluxo coronariano o mais rápido possível: preferência pela angioplastia primária (ICP) quando disponível em tempo hábil; quando não houver possibilidade de ICP dentro dos limites recomendados, fibrinólise precoce (até 12 horas do início dos sintomas) é a alternativa. Enquanto isso, iniciar terapia antitrombótica e antiagregante imediatamente: AAS em dose carregadora, um inibidor de P2Y12 (preferencialmente ticagrelor; clopidogrel se não disponível) em dose de ataque e anticoagulação conforme protocolo (enoxaparina em dose terapêutica, ajustada à função renal). Atenção ao infarto inferior: pode haver comprometimento do ventrículo direito — nesses casos nitratos e vasodilatadores podem causar hipotensão grave, então usar com cautela. Analgesia e oxigênio apenas conforme necessidade (oxigênio se dessaturado; morphina para dor refratária). Em resumo: reconhecer o STEMI, não ficar esperando troponina, iniciar AAS + inibidor P2Y12 + anticoagulação e encaminhar para estratégia invasiva/reperfusão rápida (ICP ou fibrinólise conforme disponibilidade e tempo).

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar para UTI e planejar estratificação invasiva em 48 horas subestima a urgência do IAM com supra. No STEMI com evolução de apenas 3 horas, o pulo do gato é reperfundir já — idealmente ICP imediata (door-to-balloon <90 min) ou fibrinólise precoce se não houver acesso rápido à sala de hemodinâmica. Esperar 48 horas pode aumentar mortalidade e dano miocárdico. A monitorização é importante, mas não substitui reperfusão imediata.

Alternativa B: INCORRETA. A conduta de aguardar troponina por 12 horas é equivocada: a presença de supra de ST associado a quadro clínico compatível já define STEMI e impõe reperfusão urgente. Além disso, limitar a terapia inicial a AAS e analgesia deixa o paciente sem antiagregação plena e anticoagulação necessárias antes da reperfusão. Troponina ajuda no prognóstico, mas não guia a decisão de reperfusão aguda.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever nitrato em bomba automaticamente para todo STEMI é arriscado, especialmente em infarto inferior onde pode haver infarto do ventrículo direito; nitratos podem precipitar queda pressórica significativa. Solicitar cintilografia miocárdica para estratificação não é adequado na fase aguda — o exame não muda a indicação de reperfusão imediata e atrasa tratamento. O correto é antiagregação + anticoagulação e encaminhar para reperfusão (ICP ou fibrinólise), não investigação não invasiva tardia.

Alternativa D: INCORRETA. "Administrar analgesia e definir a estratégia conforme resposta clínica" é postura passiva e perigosa: a melhoria da dor não exclui o dano isquêmico nem substitui a necessidade de reperfusão. A decisão pela via invasiva ou trombolítica deve seguir janela terapêutica e disponibilidade, não a simples resposta sintomática ao analgésico.

Alternativa E: CORRETA. Iniciar AAS imediatamente (300 mg mastigável), carregar com um inibidor de P2Y12 (clopidogrel 600 mg se ticagrelor não estiver disponível ou houver contraindicação) e anticoagular com enoxaparina em dose terapêutica (ajustada à função renal) é a base inicial correta. Em seguida, encaminhar para estratificação invasiva precoce — o ideal é angioplastia primária se disponível dentro das metas temporais; se não for possível, realizar fibrinólise precoce quando indicado. Fique ligado nas contra‑indicações aos fibrinolíticos e nas precauções com nitratos em infarto inferior/RV. No fim das contas, essa alternativa contempla a terapia antitrombótica inicial e a busca ativa por reperfusão rápida, que é o que salva músculo e vida.

Resposta: Alternativa E