Dica do autor: De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020), pacientes com doença renal crônica (DRC) estágio 3, diabetes mellitus e doença cardiovascular estabelecida devem ser classificados como alto risco cardiovascular. Para esses pacientes, a meta pressórica é PAS entre 120–129 mmHg e PAD entre 70–79 mmHg.

No caso clínico, o paciente apresenta uma PA de 117/80 mmHg, ou seja, a pressão sistólica está ligeiramente abaixo da meta, mas a diastólica está acima. Apesar de clinicamente estável, com bom controle glicêmico e uso de medicações adequadas, há proteinúria moderada (0,5 mg/mg), o que reforça a necessidade de um controle mais rigoroso da pressão e da progressão da lesão renal.

A losartana, embora seja um BRA amplamente utilizado, possui menor evidência de efeito antiproteinúrico quando comparada à valsartana ou irbesartana, que têm estudos mais consistentes mostrando redução da proteinúria e melhor controle pressórico em pacientes com DRC. Assim, trocar a losartana por valsartana é uma conduta válida e alinhada às evidências recentes, especialmente em um paciente com proteinúria persistente.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a pressão pareça controlada à primeira vista, o alvo para pacientes de alto risco é mais estrito (PAS entre 120–129 mmHg e PAD entre 70–79 mmHg). A pressão diastólica do paciente (80 mmHg) está levemente acima da meta, e o controle da proteinúria ainda pode ser otimizado.

Alternativa B: INCORRETA. O carvedilol pode ser útil em pacientes com doença cardiovascular, como insuficiência cardíaca ou coronariopatia, especialmente se há taquicardia ou hipertrofia ventricular. Não há motivo clínico para sua suspensão neste caso, nem há impacto negativo sobre a função renal.

Alternativa C: INCORRETA. O anlodipino é um agente anti-hipertensivo eficaz, especialmente em pacientes negros e idosos. Não é nefrotóxico, nem piora a proteinúria, sendo seguro em associação com BRA.

Alternativa D: CORRETA. A troca de losartana por valsartana pode ser benéfica, especialmente em pacientes com proteinúria persistente e risco cardiovascular elevado, como no caso. A valsartana tem melhor evidência de controle pressórico e antiproteinúrico, sendo uma escolha mais apropriada neste contexto.

Resposta: Alternativa D