Dica do autor: O pulo do gato na profilaxia primária do sangramento por varizes esofágicas é entender que estamos prevenindo o primeiro episódio hemorrágico em um paciente com cirrose e varizes de médio/grande calibre. Nessas situações, a conduta baseada na fisiologia da hipertensão portal reduz o risco de sangramento: betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol) ou alternativas como carvedilol diminuem o débito cardíaco e promovem vasoconstrição esplâncnica, reduzindo a pressão portal. Outra estratégia endoscópica para profilaxia é a ligadura endoscópica (banding), que é opção quando o paciente não tolera ou tem contraindicação aos betabloqueadores. Drogas vasoativas como octreotida/ocreotida têm papel claro no controle do sangramento agudo, mas não como profilaxia primária crônica. Shunts portossistêmicos e escleroterapia profilática não são recomendações para prevenção primária rotineira: TIPS é reservado para casos selecionados (falha terapêutica, alto risco de sangramento/rebleeding) e a escleroterapia caiu em desuso para profilaxia por maior taxa de complicações comparada à ligadura.

Alternativa A: CORRETA. Indicar betabloqueador é a conduta de escolha para profilaxia primária em paciente cirrótico com varizes de médio/grande calibre e sem sangramento prévio, desde que não haja contraindicações (asma brônquica grave, bradicardia sintomática, hipotensão severa, choque cardiogênico). Os betabloqueadores reduzem a pressão portal e diminuem significativamente o risco de primeira hemorragia e a mortalidade relacionada. Na prática, inicia-se dose baixa e titula conforme frequência cardíaca e pressão arterial; carvedilol pode ser usado quando tolerado por ter efeito vasodilatador adicional, mas exige cautela em pacientes hipotensos. Se houver intolerância, a alternativa é ligadura endoscópica.

Alternativa B: INCORRETA. Ocreotida (análogos da somatostatina) é medicamento vasoativo útil e eficaz no manejo do sangramento varicoso agudo, atuando com vasoconstrição esplâncnica e redução temporária do fluxo portal. No entanto, não é indicado como profilaxia primária crônica para prevenir o primeiro episódio de hemorragia. Seu uso é limitado ao tratamento agudo ou como ponte em sangramentos ativos até controle endoscópico ou outras intervenções.

Alternativa C: INCORRETA. O shunt portossistêmico (por exemplo, TIPS) é uma intervenção eficaz para controlar sangramentos recorrentes ou refratários e para reduzir a pressão portal em casos selecionados; porém não é indicado rotineiramente como profilaxia primária devido aos riscos (encefalopatia hepática, complicações do procedimento) e ao fato de existirem alternativas menos invasivas e eficazes (betabloqueadores, ligadura). Reservamos shunts para falha terapêutica ou situações específicas de alto risco.

Alternativa D: INCORRETA. A escleroterapia foi muito usada no passado, mas não é recomendada como profilaxia primária por ter maior taxa de complicações locais e menor eficácia sustentada em comparação com a ligadura endoscópica. Para prevenção primária, quando a opção endoscópica é escolhida, a preferência é a ligadura por bandas (EVL), não a escleroterapia.

Resposta: Alternativa A