Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer que esse paciente tem fibrilação atrial crônica com resposta ventricular lenta e episódios clínicos compatíveis com bradicardia sintomática (tontura e síncopes), sem uso de drogas cronotrópicas que expliquem a pancada. Quando a bradicardia ventricular é sintomática e/ou causa síncope e não há causa reversível identificada, a conduta definitiva é a estimulação artificial. Na fibrilação atrial permanente a estimulação normalmente se faz no ventrículo (marcapasso unicameral ventricular), preferencialmente com função de sensibilidade e resposta a atividade (VVIR), para garantir frequência adequada e evitar recorrência de sintomas. Antes do implante, sempre confirme reversibilidade (medicações, distúrbios metabólicos, isquemia) e avalie imagem cardíaca e risco anestésico, mas isso não invalida a indicação de marcapasso definitivo quando há bradicardia sintomática recorrente.

Alternativa A: INCORRETA. O marcapasso multissítio (ressincronizador) é indicado em insuficiência cardíaca sintomática com fração de ejeção reduzida e evidência de dissincronia ventricular (QRS largo, tipicamente bloqueio de ramo esquerdo), para melhorar remodelamento e sintomas. No caso apresentado não há insuficiência cardíaca, não há dados de baixa FE nem QRS largo; além disso, o objetivo aqui é tratar bradicardia sintomática, não ressincronização.

Alternativa B: INCORRETA. O CDI é indicado para prevenção de morte súbita em pacientes com risco elevado de arritmias ventriculares malignas (taquicardia ventricular sustentada, fibrilação ventricular, FE reduzida em determinados critérios). Este paciente apresenta apenas bradicardia por fibrilação atrial com FC lenta e síncopes sugestivos de hipoperfusão bradiarrítmica, sem história de arritmia ventricular ou indicação de terapia desfibriladora.

Alternativa C: CORRETA. Implante de marcapasso definitivo é a conduta adequada. Em fibrilação atrial crônica com resposta ventricular inadequadamente lenta e sintomas (tontura, síncope), o marcapasso ventricular definitivo, geralmente VVIR, restaura uma frequência mínima, previne episódios de baixa débito e melhora a qualidade de vida. É a solução mais direta e indicada após excluir causas reversíveis.

Alternativa D: INCORRETA. Plastia valvar tricúspide com cerclagem é procedimento valvar indicado para doença valvar significativa da tricúspide com regurgitação relevante e indicação cirúrgica específica. Não tem relação com bradicardia por fibrilação atrial e não é tratamento para síncopes por resposta ventricular lenta.

Resposta: Alternativa C