Dica do autor: O pulo do gato aqui é distinguir reação leucemoide de leucemia. Reação leucemoide é uma resposta exuberante da medula a estresse infeccioso/inflamatório: leucocitose com desvio à esquerda (metamielócitos, mielócitos, bastões), aumento do índice de atividade mielocitária e, muitas vezes, plaquetose reacional. Já a leucemia mieloide crônica (LMC) costuma apresentar marcante basofilia, esplenomegalia, baixa atividade enzimática dos neutrófilos (LAP baixo) e a presença do gene BCR‑ABL; a leucemia mieloide aguda (LMA) costuma ter blastos periféricos em proporção elevada (>20% no sangue ou medula) e, frequentemente, citopenias e trombocitopenia. No contexto clínico — infecção severa em diabético, febre, úlcera plantar infectada — e com hemograma mostrando 46.000 leucócitos com predomínio de formas jovens porém sem basofilia ou blastose evidente, a hipótese mais compatível é reação leucemoide com plaquetose reacional. Conduta imediata: tratar a infecção (antibioticoterapia direcionada, controle glicêmico, desbridamento se necessário) e reavaliar após controle da infecção; investigar hematologicamente só se a leucocitose persistir ou se surgirem sinais sugestivos de neoplasia (aumento progressivo de basófilos, esplenomegalia progressiva, presença de blastos, alterações citogenéticas).

Alternativa A: INCORRETA. Leucemia mieloide aguda costuma manifestar-se com número significativo de blastos no sangue periférico ou >20% na medula, além de frequentemente cursar com trombocitopenia e anemia mais pronunciada. Aqui temos plaquetas elevadas (580.000/mm³) e ausência de blastose descrita — quadro mais compatível com resposta reacional do que com LMA. Portanto, não é a hipótese inicial mais provável nem indicação imediata de apenas coleta de medula óssea sem antes tratar a infecção e reavaliar.

Alternativa B: INCORRETA. Leucemia mieloide crônica pode cursar com leucocitose marcada, mas costuma apresentar basofilia significativa e esplenomegalia, além de exame laboratorial (LAP baixo) e confirmação molecular (BCR‑ABL). No ensaio apresentado não há basofilia (0%) nem menção a esplenomegalia; o cenário clínico (infecção importante em diabético) e a plaquetose reacional favorecem reação leucemoide. Assim, sair pedindo medula e pesquisa de Filadélfia como hipótese principal é precipitado sem antes tratar e observar a resposta.

Alternativa C: CORRETA. Reação leucemoide associada a plaquetose reacional; antibioticoterapia. É a leitura clínica que bate com o contexto: infecção de pele extensa em diabético mal controlado explica leucocitose com desvio à esquerda e trombocitose reativa. A conduta imediata é tratar agressivamente a infecção (antibiótico empírico adequado, controle glicêmico, manejo local), monitorizar hemograma e só investigar com exames hematológicos adicionais (LAP, pesquisa de BCR‑ABL, mielograma) se a contagem não regredir ou se surgirem sinais sugestivos de neoplasia.

Alternativa D: INCORRETA. A sugestão de quadro reacional sobreposto a LMA exigiria evidência de blastose ou sinais de neoplasia na hemograma/objeto clínico, além de alterações no esquema de plaquetas (normalmente trombocitopenia na LMA). Nesta ficha não há indicação clara de LMA coexistente; misturar investigação invasiva (mielo) com tratamento sem antes reavaliar a resposta ao controle da infecção é exagerado. Portanto, não é a melhor conduta imediata.

Resposta: Alternativa C