Dica do autor: O quadro descreve edema agudo de pulmão cardiogênico associado a hipertensão arterial grave — ou seja, uma emergência hipertensiva com repercussão ventilatória. O objetivo imediato é reduzir congestão pulmonar e dispneia, melhorar a oxigenação e diminuir o pós-carga cardíaca sem precipitar queda abrupta da perfusão. Na prática, o pulo do gato é combinar medidas que: 1) aliviem a ansiedade e a sensação de sufocamento (tratamento sintomático), 2) promovam remoção rápida do excesso de volume intravascular (diurético de alça EV) e 3) reduzam tanto o pré‑carga (venodilatação) quanto a pós‑carga (arteriodilatação) para melhorar ejeção e reduzir edema. Vasodilatadores potentes de ação arterial e venosa são indicados quando há hipertensão marcada e edema pulmonar; entretanto, seu uso requer monitorização hemodinâmica e meta de redução tensional gradual (evitar redução abrupta que comprometa perfusão). Além disso, suporte ventilatório não invasivo (CPAP/BiPAP) costuma ser muito eficaz antes de se pensar em intubação orotraqueal, que fica reservada para falha da terapêutica ou perda da consciência/insuficiência respiratória severa.

Alternativa A: INCORRETA. Morfina e furosemida são medidas corretas — morfina para aliviar ansiedade e promover alguma venodilatação, furosemida para diurese rápida — mas, nesse cenário de emergência hipertensiva (PA 230/120) com edema agudo de pulmão, falta um vasodilatador arterial/arteriovenoso potente para redução rápida da pós‑carga. Sem esse componente, a pressão arterial extremamente elevada e o afterload mantido podem perpetuar insuficiência ventricular e edema, retardando a melhora clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Nitroglicerina parenteral é um vasodilatador venoso e, em doses maiores, exerce efeito arterial — útil em edema agudo de pulmão e isquemia. No entanto, isoladamente pode ser insuficiente para controlar uma crise hipertensiva tão severa; além disso, na prática, quando se precisa de redução arteriolar pronunciada e rápida do afterload, o nitroprussiato é mais eficaz. Portanto, usar apenas nitroglicerina não aborda completamente as três frentes necessárias de forma ideal.

Alternativa C: CORRETA. Morfina + furosemida + nitroprussiato de sódio forma a tríade clássica para edema agudo de pulmão associado a hipertensão grave: morfina alivia dispneia e ansiedade (com efeito venodilatador), furosemida promove remoção do excesso de líquido intravascular, e nitroprussiato proporciona vasodilatação arterial e venosa potente, reduzindo imediatamente pós‑carga e melhorando débito cardíaco. Essa combinação, com monitorização rígida da pressão arterial e suporte de oxigênio (e, se possível, ventilação não invasiva), costuma produzir rápida melhora clínica. Lembre‑se de usar morfina com cautela e de redirecionar metas tensionais progressivas para não provocar hipoperfusão.

Alternativa D: INCORRETA. Morfina e furosemida estão bem, mas associar esmolol (um betabloqueador de ação curta) em quadro de edema agudo de pulmão e taquicardia é arriscado: betabloqueadores reduzem frequência e contratilidade, podendo piorar débito cardíaco em paciente com insuficiência ventricular aguda e congestão pulmonar. Betabloqueio só é indicado com extrema cautela, por exemplo quando a taquicardia for arrítmica e houver indicação específica, e nunca como rotina inicial nessa situação.

Alternativa E: INCORRETA. Intubação orotraqueal e ventilação mecânica são medidas de suporte essenciais quando há falha ventilatória franca, hipoxemia refratária, deterioração do nível de consciência ou instabilidade hemodinâmica. No entanto, não são a terapia inicial de primeira linha se o paciente ainda está consciente, responsivo e preserva vias aéreas — primeiro tenta‑se oxigenoterapia, diurético, vasodilatador e, muitas vezes, ventilação não invasiva. Intubação precoce sem tentar medidas anteriores pode expor o paciente a riscos desnecessários.

Resposta: Alternativa C