Dica do autor: Quando o paciente com cirrose e ascite apresenta síndrome infecciosa devemos sempre pensar em peritonite bacteriana espontânea (PBE). O diagnóstico é laboratorial: neutrófilos no líquido ascítico ≥250/mm3 é o corte decisivo, independentemente da cultura. O atendimento inicial é imediato: punção diagnóstica (já feita), início empírico de antibiótico de amplo espectro para cobertura de enterobactérias (terceira geração de cefalosporina é a escolha clássica), e medidas para prevenção de disfunção renal — a administração de albumina está indicada em pacientes de alto risco para insuficiência renal (doses clássicas: 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas e 1 g/kg nas 48 horas seguintes quando presentes critérios de risco). Beta-bloqueadores não seletivos exigem atenção: em quadros sépticos, hipotensivos ou com insuficiência renal aguda, recomenda-se suspender temporariamente por risco de agravar hipoperfusão. Já os diuréticos, que são o pilar do tratamento da ascite crônica, devem ser suspensos ou evitados no manejo agudo da PBE, pois podem precipitar queda da perfusão renal e hipotensão; a prioridade imediata é tratar a infecção e estabilizar o paciente (antibiótico ± albumina e monitorização), e só depois reavaliar a diurese e a terapia ascítica crônica.

Alternativa A: INCORRETA. A administração de albumina parenteral em PBE visa prevenir lesão renal hepatorrenal e está indicada em pacientes de alto risco (ex.: creatinina elevada, bilirrubina muito alta, ou BUN elevado). Mesmo que este paciente tenha creatinina normal e bilirrubina <4 mg/dL, a conduta de considerar albumina está alinhada com a prática de proteção renal em PBE clinicamente significativa; portanto não é a conduta “inadequada” buscada pela questão.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar ceftriaxona (ou outro cefalosporínico de 3ª geração) é a conduta empírica de escolha na PBE comunitária enquanto se aguardam resultados; cobre as Enterobacteriaceae mais comuns. Assim, prescrever ceftriaxona é apropriado no manejo inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender temporariamente o beta-bloqueador não seletivo em pacientes com PBE é uma medida prudente quando há sinais de sepsis, hipotensão ou risco de piora da perfusão renal. Neste paciente há febre, alteração do estado mental e uso de propranolol com pressão arterial baixa-limítrofe e bradicardia; logo, a suspensão do betabloqueador é uma conduta aceitável na fase aguda.

Alternativa D: CORRETA. Prescrever furosemida e espironolactona no início do tratamento de uma PBE é inadequado. Na fase aguda da infecção esses diuréticos podem agravar hipovolemia intravascular, reduzir perfusão renal e precipitar insuficiência renal — precisamente o evento que se tenta evitar com antibiótico e, quando indicado, albumina. O manejo inicial deve priorizar diagnóstico, antibioticoterapia empírica, suporte hemodinâmico e avaliação da necessidade de albumina; a terapia diurética é reavaliada após controle da infecção.

Resposta: Alternativa D