Dica do autor: O reconhecimento dos bloqueios de ramo ao eletrocardiograma depende da análise sistemática da duração do QRS e da sua morfologia nas derivações precordiais, sendo esse o eixo central para diferenciar bloqueio de ramo esquerdo (BRE) de bloqueio de ramo direito (BRD) e de outros diagnósticos diferenciais.

• Critério de duração: ambos os bloqueios de ramo, quando completos, cursam com QRS alargado (≥120 ms), refletindo o atraso na despolarização ventricular por condução anômala através do miocárdio, e não pelo sistema de condução especializado.
• Morfologia do BRE: caracteriza-se por ausência de onda Q septal em derivações laterais (I, aVL, V5, V6), presença de R alargada, entalhada ou empastada nessas mesmas derivações, e QS ou rS profundo em V1-V2, decorrente da ativação ventricular esquerda tardia e sequencial a partir do ventrículo direito.
• Morfologia do BRD: apresenta padrão rSR' em V1-V2 (aspecto de "orelha de coelho") e onda S alargada em derivações laterais (I, V5, V6), padrão distinto do observado no BRE.
• Diagnósticos diferenciais a excluir: o infarto com supra de ST apresenta elevação convexa do segmento ST em derivações correspondentes a um território coronariano específico, e a hipercalemia cursa com onda T apiculada, alargamento progressivo do QRS e, em graus avançados, padrão sinusoidal, achados distintos do simples alargamento morfológico característico de bloqueio de ramo.

Alternativa A: CORRETA. O traçado apresenta QRS alargado com morfologia de R entalhada/empastada em derivações laterais (I, aVL, V5-V6) e complexo predominantemente negativo (QS/rS) em V1-V2, padrão característico de Bloqueio de Ramo Esquerdo.

Alternativa B: INCORRETA. O ECG não é normal, já que há alargamento e distorção morfológica evidentes do complexo QRS, incompatíveis com condução intraventricular normal.

Alternativa C: INCORRETA. O Bloqueio de Ramo Direito apresenta padrão rSR' em V1-V2 e S alargada em derivações laterais, morfologia diferente da observada no traçado, que mostra complexo predominantemente negativo em V1-V2 e R empastada nas derivações laterais, compatível com BRE.

Alternativa D: INCORRETA. Não há supradesnivelamento convexo do segmento ST em território coronariano específico que caracterize infarto agudo com supra de ST; o achado predominante é o alargamento e a morfologia anômala do QRS, típicos de distúrbio de condução.

Alternativa E: INCORRETA. A hipercalemia cursa classicamente com onda T apiculada e, em graus mais avançados, alargamento difuso e indiferenciado do QRS (podendo evoluir a padrão sinusoidal), diferente do padrão morfológico específico de bloqueio de ramo esquerdo observado no traçado.

Resposta: Alternativa A