Dica do autor: A osteonecrose avascular (ON) da cabeça femoral é basicamente um problema de falta de circulação: pequenas áreas de osso-trabalho perdem o suprimento sanguíneo, o osso morre e, com o tempo, a superfície articular pode colapsar. Clinicamente, ocorre em adultos jovens a idosos de meia-idade com fatores de risco claros — álcool em alto consumo, uso de glicocorticoides, traumas, coagulopatias, entre outros — e costuma causar dor insidiosa no quadril, piorando com carga. Na ressonância, que é o exame mais sensível precocemente, o sinal típico é uma área geográfica de alteração de medula com borda serpiginosa hipointensa em T1 e o clássico “double-line” em T2 (uma linha interna hiperintensa e uma externa hipointensa), muitas vezes subcondral e em localização anterossuperior do córtex da cabeça femoral. A doença pode ser bilateral e simétrica, e o sinal de colapso subcondral (sinal da crescente) indica estágio avançado. Fique ligado: bater o olho e ver áreas geométricas subcondrais com bordas bem definidas na Ressonância em paciente etilista de longa data é, na prática, quase sinônimo de ON.

Alternativa A: INCORRETA. Hematoma encapsulado intraósseo (ou hemorragia intraóssea) costuma relacionar-se a trauma agudo ou coagulopatias recentes. Na RM o achado é variável conforme a idade do sangue, sem o padrão típico de borda serpiginosa com double-line; além disso, hematomas intraósseos extensos e bilaterais nas cabeças femorais são bastante incomuns. O quadro crônico, progressivo e bilateral associado ao histórico de etilismo torna a hipótese de hematoma encapsulado menos plausível.

Alternativa B: INCORRETA. Osteocondroma é um tumor ósseo exofítico com continuidade entre córtex e medular do osso subjacente e geralmente surge nas metáfises longas (próximo ao joelho, por exemplo). Não aparece como alteração de medula ou como lesão subcondral difusa na cabeça femoral; tampouco seria bilateral e simétrica nesse local. A imagem de cabeça femoral com alteração medular e bordas bem demarcadas não é compatível com osteocondroma.

Alternativa C: CORRETA. Osteonecrose avascular das cabeças femorais casa perfeitamente com o cenário: dor progressiva em adulto, história de etilismo de longa data (fator de risco clássico), e achados de ressonância típicos (lesão subcondral/geográfica com borda bem demarcada e sinal compatível com double-line em T2). A ocorrência bilateral é comum em ON relacionada a álcool. Em termos práticos, essa é a opção que explica melhor clínica e imagem simultaneamente.

Alternativa D: INCORRETA. Osteomielite costuma apresentar sinais inflamatórios sistêmicos (febre, leucocitose, PCR/ VSG elevadas) e na RM há acometimento de medula com edema difuso, possível reação periosteal, abscessos ou coleção, e geralmente é focal / unilateral quando hematógena. A cronicidade insidiosa sem sinais sistêmicos e o padrão imagiológico descrito apontam mais para osteonecrose do que para infecção óssea.

Resposta: Alternativa C