NOTA: O autor do comentário DISCORDA do gabarito fornecido pela banca. A questão NÃO foi anulada.

Dica do autor: Temos um paciente jovem, com um quadro prévio de poliúria, perda ponderal, hiperglicemia grave, acompanhada de cetonúria e acidose metabólica (pH < 7,35 + HCO3 < 21). Temos, portanto, um quadro clássico de Cetoacidose Diabética. Podemos perceber também que o paciente está desidratado, já que temos uma tendência a hipotensão, além de um hematócrito aumentado, uma hipernatremia gravíssima (169 mEq/L corrigido pela glicemia), com uma densidade urinária muito elevada. Devemos iniciar o tratamento da Cetoacidose Diabética, que é composto em geral pela tríade de Volume + Insulina + Potássio. O enunciado nos apresenta um paciente torporoso, tendendo a hipotensão, porém que não está chocado (PAM 74mmHg). Se tivéssemos instabilidade hemodinâmica, a expansão volêmica deve ser feita com solução isotônica, preferencialmente SF 0,9%. Com a hemodinâmica estável, podemos já escolher a hidratação baseado no nível do sódio. Se temos um sódio corrigido > 135 (que é o caso em questão), devemos iniciar NaCl 0,45%. Se tivermos um sódio corrigido < 135, faríamos com NaCl 0,9%. Nesse momento inicial, cabe então NaCl 0,45%. Sobre o potássio, devemos iniciar reposição de potássio sempre que o K estiver < 5,3mmol/L. Se tivermos um potássio sérico < 3,3, não devemos iniciar a insulinoterapia, já que ela vai amplificar a hipocalemia e é preciso corrigir o distúrbio antes de iniciá-la. Para pacientes com níveis séricos entre 3,3-5,2, devemos adicionar ampolas de KCl a cada L de solução de hidratação. E se o potássio estiver > 5,3, podemos iniciar a insulina sem necessidade de associar a infusão de potássio. No caso em questão, devemos, então, realizar a reposição de potássio a cada litro de solução infundida. Sobre a insulina, estamos autorizados a iniciá-la sempre que tivermos um nível de potássio > 3,3. Estamos, portanto, autorizados a iniciá-la. Por fim, sobre a reposição de bicarbonato. A etiologia da acidose metabólica do paciente está clara; trata-se de uma acidose no contexto da Cetoacidose Diabética. Devemos tratar a causa base. A tendência é que a acidose se resolva com o tratamento. A reposição de bicarbonato na cetoacidose só é indicada se tivermos um pH < ou igual a 6,9.

Conclusão: A melhor conduta para esse paciente no momento seria NaCl 0,45% + reposição de potássio + início de insulina regular.

Resposta da banca: Alternativa A.

Nota*: Poderíamos considerar uma fase de expansão inicial com SF 0,9% (apesar de questionarmos o benefício diante da estabilidade hemodinâmica e o potencial de amplificarmos a hipernatremia do paciente), porém não temos contraindicação ao início da insulinoterapia nesse paciente. Portanto, discordamos do gabarito da banca.