Dica do autor: Quando você encontra uma lesão adrenal associada a quadro paroxístico de síncope, sudorese, náuseas, palpitações ou crises hipertensivas, o pulo do gato é pensar em feocromocitoma/paraganglioma. Esses tumores secretam catecolaminas de forma intermitente, causando sintomas vagos que muitas vezes são atribuídos a ansiedade. O passo inicial não é imagem complementar nem biópsia: é a confirmação bioquímica. A medida mais sensível é a dosagem de metanefrinas livres plasmáticas (em posição supina) ou, de forma prática e ainda válida, as metanefrinas fracionadas em urina de 24 horas e catecolaminas urinárias. Valores claramente elevados confirmam a produção catecolaminérgica e guiam a conduta: bloquear alfa-adrenérgicos antes de qualquer cirurgia, evitar betabloqueador isolado e prosseguir com imagem para localização e estadiamento (ressonância, cintilografia MIBG ou PET específicos). Fique ligado: muitos fármacos e condições podem falsamente elevar os níveis (antidepressivos tricíclicos, inibidores da MAO, simpatomiméticos, consumo recente de café ou exercício intenso), então é importante ajustar interferências quando possível. No fim das contas, antes de fazer exames complexos ou intervenções, confirmar bioquimicamente é a regra de ouro.

Alternativa A: INCORRETA. A dosagem de ACTH e cortisol, com teste de supressão com dexametasona, é indicada quando há suspeita de síndrome de Cushing (hipercortisolismo). O quadro clínico do paciente (crises de sudorese, síncope, náuseas) e a imagem adrenal sugestiva apontam mais para produção de catecolaminas do que para hipercortisolismo. Além disso, Cushing costuma se manifestar por sinais mais cronificados (obesidade central, face em lua, estrias largas, fraqueza proximal), não por crises paroxísticas como as descritas.

Alternativa B: INCORRETA. A relação aldosterona/atividade da renina é a investigação de escolha para hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn), que se manifesta tipicamente por hipertensão resistente e hipocalemia. Não há no enunciado história de hipocalemia, hipertensão crônica ou uso de diuréticos importante que sugira aldosteronismo. Além disso, o padrão da dor abdominal, sudorese e síncope paroxística não é próprio dessa doença.

Alternativa C: CORRETA. A dosagem de metanefrinas e catecolaminas urinárias (ou metanefrinas plasmáticas livres) é o exame inicial recomendado diante da forte suspeita clínica e imagem adrenal que possa corresponder a feocromocitoma. É sensível para detectar secreção excessiva de adrenalina/noradrenalina e suas metabolizações (metanefrinas), e um resultado positivo precede a investigação de imagem complementar e a conduta terapêutica (bloqueio alfa, avaliação para cirurgia). Lembre-se de considerar interferências medicamentosas e condições que alterem o resultado e de coletar adequadamente (urina de 24 h ou plasma em repouso) para evitar falso-positivo.

Alternativa D: INCORRETA. A dosagem de sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA) é útil quando suspeitamos de tumor adrenal produtor de andrógenos, geralmente por clínica de virilização (hipertrofia do clitóris, voz grossa, queda de mamas, aumento de pelos) ou níveis elevados de andrógenos. Não é o exame apropriado para o quadro paroxístico apresentado, nem é o primeiro passo diante de lesão adrenal com sintomas sugestivos de produção de catecolaminas.

Alternativa E: INCORRETA. Ressonância magnética das adrenais e cintilografia com MIBG são exames de imagem importantes para localização e caracterização (e para pesquisar lesões extra-adrenais ou multifocais), mas não devem ser o primeiro passo: exames funcionais bioquímicos vêm antes. Além disso, biópsia ou procedimentos invasivos na suspeita de feocromocitoma são contraindicados sem bloqueio e confirmação, por risco de crises hipertensivas. A MIBG só tem papel após confirmação bioquímica ou quando há necessidade de melhor mapeamento.

Resposta: Alternativa C