Dica do autor: Em pacientes jovens com provável imunossupressão (emagrecimento, febrícula, lesões cutâneas sugestivas de doença sistêmica) e quadro neurológico focal subagudo, o pulo do gato é lembrar das causas infecciosas de lesão expansiva em gânglios da base: toxoplasmose cerebral é a causa mais comum em pacientes com imunossupressão por HIV, tipicamente cursando com comprometimento focal, febre baixa e lesões tomográficas com realce em anel em topografia periventricular e de gânglios da base. O diagnóstico na prática é muitas vezes presumido: inicia-se terapia empírica específica (pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico) e observa-se melhora clínica e radiológica nas primeiras 1–2 semanas. Biópsia cerebral fica reservada para casos sem resposta ao tratamento empírico ou quando a apresentação/imagem é atípica. Tuberculomas e lesões fúngicas (histoplasmose, cryptococco, aspergilose) entram na lista, mas têm características clínicas e epidemiológicas distintas e exigem confirmação antes de terapias específicas potentes. Em suma: comece tratamento dirigido para toxoplasmose e reavalie; se não houver resposta, ampliar investigação, incluindo biópsia.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculose cerebral (tuberculoma) é diagnóstico diferencial importante, especialmente em áreas endêmicas, mas raramente causa quadro tão agudo de hemiplegia isolada com febrícula e múltiplas lesões cutâneas ulceradas de forma concomitante. Além disso, a abordagem inicial em paciente com imagem sugestiva de abscesso/lesão ocupante típica de toxoplasmose não é começar tratamento antituberculose empírico de rotina sem dados bacteriológicos ou sinais meníngeos; tuberculose exige confirmação ou forte suspeita clínica/epidemiológica e, muitas vezes, avaliação adicional antes de instaurar esquema RIPE como primeira medida.

Alternativa B: INCORRETA. A ideia de "tratar tudo ao mesmo tempo" até pode soar atraente diante da gravidade, mas é prática perigosa: combinações empíricas múltiplas expõem o paciente a toxicidade, interações medicamentosas e mascaram quadros, além de dificultar interpretação de resposta. O correto é priorizar a hipótese mais provável (toxoplasmose em paciente imunossuprimido com lesão em gânglios da base), iniciar terapia específica e reavaliar. Só se mantida dúvida razoável ou falta de resposta, ampliar investigação para tuberculose e micoses sistêmicas.

Alternativa C: CORRETA. Toxoplasmose cerebral é a hipótese mais provável neste cenário: paciente imunossuprimido, lesão em gânglios da base, quadro neurológico focal e febrícula. A conduta inicial padrão é terapia específica com sulfadiazina + pirimetamina associada a ácido folínico (para evitar mielossupressão pela pirimetamina). Aguarda-se resposta clínica/radiológica nas primeiras 1–2 semanas; melhora confirma, e ausência de resposta requer revisão diagnóstica (biópsia, cultura, PCR, etc.).

Alternativa D: INCORRETA. Biópsia cerebral guiada é procedimento diagnóstico definitivo, mas não é primeira escolha em paciente com forte suspeita clínica de toxoplasmose: preferimos tratamento empírico e reavaliação. Biopsiar de cara aumenta risco de complicações e deve ser reservado para casos sem resposta ao tratamento empírico ou quando a imagem for atípica para toxoplasmose ou houver necessidade de diagnóstico histopatológico imediato.

Alternativa E: INCORRETA. Histoplasmose disseminada pode ocasionar lesões cutâneas e, raramente, acometimento do sistema nervoso central; porém, CNS histoplasmose é menos frequente que toxoplasmose em sujeito com lesão única em gânglios da base. Tratamento com anfotericina B é reservado para histoplasmose grave ou com envolvimento do SNC confirmado. Sem confirmação, não é adequando iniciar anfotericina B empiricamente em lugar da terapêutica para toxoplasmose.

Resposta: Alternativa C