Dica do autor: Hematúria macroscópica indolor em paciente idoso é sinal de alerta vermelho: sempre pense primeiro em neoplasia do trato urinário inferior, especialmente carcinoma urotelial de bexiga. O pulo do gato é reconhecer os fatores de risco — o tabagismo é o principal, por décadas aumenta muito a probabilidade de neoplasia urotelial. Clinicamente, essas lesões frequentemente se manifestam com sangramento intermitente e sem sintomas irritativos ou obstrutivos, ao contrário de infecções ou cálculos que costumam provocar dor e disúria. No fluxo diagnóstico, bater o olho e saber que o exame-chave é a cistoscopia (avaliar e biopsiar lesões), complementada por urina tipo I, citologia urinária e imagem (TC urografia ou ultrassom quando indicado) para avaliar extensão e possíveis lesões no trato superior. O manejo definitivo depende do estadiamento: desde ressecção transuretral para tumores superficiais até cistectomia radical e/ou terapias adjuvantes em doença invasiva. Fique ligado: não trate hematúria macroscópica como cistite sem investigar — a investigação é mandatório em pacientes de risco.

Alternativa A: INCORRETA. Infecção do trato urinário baixo costuma causar sintomas irritativos (disúria, polaquiúria, urgência) e geralmente provoca hematúria microscópica ou discreta; hematúria macroscópica intermitente e exclusivamente indolor é menos típica. Além disso, em homem idoso com longa história de tabagismo, a probabilidade a favor de neoplasia é bem maior. Não que infecção esteja fora do diagnóstico diferencial, mas não é a principal hipótese aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Cálculo ureteral distal costuma se manifestar com dor lombar/colicativa intensa e hematuria microscópica ou macroscópica associada à dor. Episódios intermitentes de hematúria sem dor tornam cálculo ureteral menos provável. Exames de imagem (TC sem contraste ou USG em alguns casos) ajudam a excluir cálculo quando há dúvida clínica.

Alternativa C: INCORRETA. Adenocarcinoma de próstata é raro; o carcinoma prostático mais comum é o adenocarcinoma, mas a apresentação típica é alteração do PSA e sintomas obstrutivos/irritativos prostáticos quando avançado. Hematúria macroscópica isolada, sem sinais prostáticos ou alteração de PSA, não aponta como principal hipótese. Além disso, a hemorragia urinária por câncer de próstata costuma ocorrer em doença localmente avançada, o que não é o quadro clássico descrito.

Alternativa D: CORRETA. Carcinoma urotelial de bexiga encaixa perfeitamente: paciente idoso, ex/atual tabagista de longa data, quadro de hematúria macroscópica intermitente e sem sintomas irritativos — é a apresentação típica. O diagnóstico se confirma com cistoscopia e biópsia/ressecção transuretral; a avaliação de extensão inclui citologia urinária e imagem do trato urinário. Por isso é a principal hipótese a ser investigada de imediato.

Resposta: Alternativa D