Dica do autor: A úlcera penetrante da aorta (UPA) é uma complicação de placa aterosclerótica avançada: a úlcera rompe a íntima e penetra na média, podendo formar hematoma intramural e levar à pseudoaneurisma ou rotura. Clinicamente costuma ocorrer em pacientes idosos com múltiplos fatores de risco (tabagismo, hipertensão, diabetes) e se manifesta por dor torácica súbita e intensa. O exame físico e o ECG são pouco específicos; o pulo do gato está na imagem: na tomografia computadorizada com contraste você espera ver uma área focal de solução de continuidade na parede aórtica associada a hematoma intramural, sem um flap intimal típico de dissecção. O manejo depende de ser complicada ou não. UPA complicada — dor persistente, sinais de expansão, hematoma crescente ou risco iminente de ruptura — deve ser tratada de forma intervencionista. Para lesões do arco descendente e da aorta torácica descendente, a estratégia menos invasiva e de escolha na maioria dos pacientes idosos e com comorbidades é o tratamento endovascular (TEVAR), que reduz morbidade operatória comparado à cirurgia aberta. Cirurgia aberta ainda tem papel em lesões do segmento ascendente, quando há rotura franca com instabilidade hemodinâmica ou anatomia inadequada para endoprótese.

Alternativa A: INCORRETA. Tratamento cirúrgico aberto para úlcera penetrante seria indicado em situações específicas — principalmente quando a lesão envolve a aorta ascendente ou há rotura maciça com instabilidade hemodinâmica, ou quando a anatomia não permite endoprótese. No paciente idoso, com imagens sugestivas de lesão da porção descendente e dor persistente mas estável, cirurgia aberta tem risco muito maior e não é a primeira escolha. Portanto, para a apresentação e imagem deste caso, cirurgia aberta não é a melhor conduta.

Alternativa B: CORRETA. Úlcera penetrante de aorta com indicação de tratamento endovascular (TEVAR). Aqui temos o cenário clássico: paciente idoso, aterosclerótico, dor torácica intensa e persistente mesmo após otimização pressórica, e TC mostrando solução de continuidade com hematoma intramural/lesão focal — padrão de UPA complicada. Nesses casos, a melhor abordagem costuma ser o implante endovascular, que exclui a lesão, controla o sangramento/hematoma e tem menor morbidade perioperatória em comparação com a cirurgia aberta, especialmente em indivíduos com comorbidades.

Alternativa C: INCORRETA. Dissecção de aorta (especialmente tipo A) exige normalmente cirurgia aberta emergencial, mas a dissecção mostra na imagem o clássico flap intimal e separação dos fluxos verdadeiro/falso — achado ausente na UPA. Clinicamente pode haver assimetria de pulsos e quadro mais florido de choque ou isquemia de órgãos, o que não casa com os achados radiológicos apontando para úlcera penetrante. Assim, rotular esse caso como dissecção e indicar cirurgia aberta não está correto com a imagem e o contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Tratamento endovascular é indicado para dissecção tipo B complicada (malperfusão, dor persistente, expansão, risco de ruptura), mas este diagnóstico exige evidência de flap e separação de canais verdadeiros/falsos. No caso apresentado, a imagem é compatível com úlcera penetrante — não com dissecção — logo tratar como dissecção por via endovascular é incorreto. Além disso, se fosse dissecção tipo A (ascendente) TEVAR não seria a primeira escolha.

Resposta: Alternativa B