Dica do autor: O que devemos ter em mente ao analisar disfagia em idoso com halitose e história de pneumonias de repetição é a relação da topografia anatômica com o mecanismo de retenção e aspiração. O divertículo de Zenker é um divertículo faringoesofágico superior, resultado de uma fraqueza da parede posterior entre o músculo cricofaríngeo e o constritor inferior (zona de Killian). É um divertículo de pulsão que tende a reter alimentos e secreções, causando regurgitação, mau hálito (halitose), sensação de bolo e episódios de broncoaspiração com pneumonias de repetição. No estudo contrastado (esofagograma) aparece como uma bolsa localizada na região cervical, geralmente posterior à junção faringe-esôfago, que se enche com contraste. Endoscopia pode visualizar o orifício, mas exige cuidado porque há risco aumentado de perfuração e porque o endoscopista pode confundir o divertículo com o lúmen verdadeiro. O pulo do gato: em idosos com disfagia, halitose e broncopneumonias de repetição, bater o olho num esofagograma que mostra um saco de contraste cervical posterior e pensar primeiro em Zenker, não em refluxo ou acalásia.

Alternativa A: INCORRETA. Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) causa pirose, regurgitação ácida, tosse crônica e às vezes disfagia por esofagite ou estenose péptica, mas não explica bem halitose persistente por retenção de conteúdo nem episódios repetidos de broncopneumonia por aspiração. No esofagograma da DRGE não se observa um saco de contraste cervical bem delimitado como no caso; em endoscopia ver-se-ia esofagite ou alterações mucosas distais, não um divertículo faringoesofágico.

Alternativa B: CORRETA. Divertículo de Zenker é a melhor explicação clínica e radiológica: paciente idoso com disfagia, halitose e pneumonias de repetição por aspiração; esofagograma típico mostra bolsa de contraste na região cervical posterior próxima à junção faringe-esôfago. É junto com a história e o exame a síndrome clássica. Lembre-se que o manejo pode ser cirúrgico (diverticulotomia/excisão ou técnica endoscópica) dependendo do tamanho e das condições do paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Acalásia provoca disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação alimentícia e perda ponderal; no esofagograma há dilatação marcante do corpo esofágico com imagem em “bico de pássaro” distal (estreitamento no nível do EEI) e ausência de peristalse, não um divertículo cervical. Além disso, acalásia não costuma causar halitose por retenção em nível faríngeo nem explicar focos repetidos de broncopneumonia como um divertículo de Zenker faz.

Alternativa D: INCORRETA. Fístula traqueoesofágica adquirida poderia explicar broncopneumonias de repetição por passagem direta de conteúdo esofágico para as vias aéreas e também regurgitação; entretanto, no esofagograma haveria passagem direta de contraste para a árvore traqueobrônquica, com visualização do trajeto fistuloso. A presença de uma bolsa de retenção cervical, halitose e imagem típica no exame contrastado favorece mais o divertículo de Zenker do que uma fístula traqueoesofágica.

Alternativa E: INCORRETA. Abscesso pulmonar é uma lesão intraparenquimatosa que se apresenta com febre, tosse produtiva, escarro purulento e imagem cavitada no raio‑X ou TC de tórax; não é uma causa direta de disfagia ou de bolsa de contraste cervical no esofagograma. As pneumonias prévias do paciente podem ser consequência de aspiração por divertículo, mas o abscesso pulmonar em si não explica os achados esofágicos.

Resposta: Alternativa B