Dica do autor: O quadro é sugestivo de síndrome de Cushing: ganho de peso, cansaço, equimoses fáceis e estrias violáceas associadas a hipertensão. O pulo do gato na abordagem é lembrar que primeiro vem a confirmação bioquímica da hipercortisolismo e só depois a imagem para localização da causa. As opções de triagem incluem cortisol livre urinário em 24 horas (UFC), cortisol salivar de meia-noite e teste de supressão com dexametasona (1 mg à noite). Cada método tem suas vantagens e contraindicações: o UFC avalia secreção total ao longo do dia e é robusto quando feito corretamente; o cortisol salivar de meia-noite detecta perda do ritmo circadiano e tem alta sensibilidade, mas fica comprometido em quem faz trabalho noturno; o teste com dexametasona é bom, porém exige atenção a medicamentos que interferem no metabolismo da dexametasona. Só após confirmação laboratorial é que se parte para exames de imagem (TC ou RM) visando glândulas adrenais ou sela turca, conforme o contexto. Fique ligado em fatores que alteram resultados: uso de glicocorticoides exógenos, gravidez, insuficiência renal ou urinária que prejudica coleta de urina, e trabalho noturno que altera o cortisol noturno.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar logo uma tomografia de adrenais é precipitado. Imagem sem confirmação bioquímica pode levar a achados incidentais (adenomas funcionantes são diferentes de não funcionantes) e decisões erradas. A etapa inicial é sempre a prova laboratorial do hipercortisolismo; só depois, se confirmada, investiga-se a etiologia com imagem dirigida.

Alternativa B: INCORRETA. Ressonância de abdome também é exame de localização e não é exame de triagem inicial. Além disso, RM abdominal para adrenais é menos prática que a TC para caracterização anatômica inicial; de qualquer forma, imagem vem após confirmação bioquímica do excesso de cortisol.

Alternativa C: INCORRETA. O cortisol salivar de meia-noite é, em condições ideais, um excelente teste de triagem por captar perda do ritmo circadiano. No entanto, no caso em questão o paciente faz plantões noturnos com frequência: isso altera a cronobiologia do cortisol e pode gerar falso-positivo/negativo, tornando o exame pouco confiável para triagem inicial aqui. Portanto, apesar de ser um exame de triagem para hipercortisolismo, não é a melhor opção nesse cenário específico.

Alternativa D: CORRETA. O cortisol urinário de 24 horas (cortisol livre urinário) é o exame inicial mais adequado neste paciente. Avalia a excreção total de cortisol ao longo de um dia e não depende do padrão circadiano noturno, sendo menos suscetível ao trabalho em turnos. É um teste bem estabelecido para triagem do hipercortisolismo quando a coleta é feita corretamente e não há interferência (p. ex., anúria). Se positivo, confirma-se o excesso de cortisol e parte‑se para testes complementares e imagem para determinar a causa.

Alternativa E: INCORRETA. Dosar aldosterona sérica busca doença adrenérgica diferente — hiperaldosteronismo primário — que se manifesta tipicamente com hipertensão resistente e hipocalemia; as equimoses e estrias violáceas não são características. Portanto, não é o exame indicado para investigar um quadro sugestivo de excesso de cortisol.

Resposta: Alternativa D