Dica do autor: O ponto central aqui é reconhecer insuficiência respiratória aguda com hipoxemia grave e comprometimento do nível de consciência. Quando o paciente não responde à oxigenoterapia por máscara (mesmo com dispositivo que entrega fração inspirada mais alta), o que está em jogo é a troca gasosa insuficiente e, frequentemente, a incapacidade de manter via aérea patente ou proteger a via aérea. Nesses casos, o pulo do gato é avaliar sinais de falência ventilatória (hipoxemia refratária, taquipneia com esforço, queda do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica) e proceder com controle de via aérea definitivo (intubação orotraqueal) e ventilação mecânica invasiva. Ventilação não invasiva tem seu lugar, especialmente em exacerbações de DPOC ou edema agudo de pulmão, mas é contraindicada quando o paciente está torporoso ou incapaz de proteger a via aérea; já dispositivos como máscara com bolsa (não-reinspirador) podem aumentar FiO2, mas não resolvem falência ventilatória nem risco de aspiração. Em resumo: se a oxigenação não melhora e há comprometimento da consciência e/ou instabilidade, intubar primeiro, ventilar depois.

Alternativa A: CORRETA. Intubação orotraqueal e ventilação mecânica é a conduta indicada frente a hipoxemia grave refratária à oxigenoterapia convencional associada a rebaixamento do nível de consciência e sinais de instabilidade (pressão arterial baixa, perfusão comprometida). A intubação garante via aérea protegida, possibilita otimização da oxigenação e ventilação e reduz risco de aspiração em paciente torporoso. Além disso, permite suporte ventilatório mais eficaz e monitorização adequada, coisa que máscara Venturi ou cateter nasal não fazem quando há falência respiratória.

Alternativa B: INCORRETA. Nebulização com beta‑agonista pode ser útil em broncoespasmo agudo em DPOC, mas não é prioridade quando há hipoxemia severa refratária e rebaixamento da consciência. Nebulizadores não corrigem falência ventilatória nem protegem a via aérea; atrasar a intubação por tentar broncodilatador pode piorar o desfecho se o paciente já está incapaz de manter oxigenação adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP) é indicada em exacerbações selecionadas de DPOC e edema agudo de pulmão, mas é contraindicada ou de eficácia questionável em pacientes com nível de consciência reduzido (risco de aspiração e incapacidade de cooperar) e instabilidade hemodinâmica. Como o paciente está torporoso e com sinais de choque, VNI não é a escolha segura.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar a máscara por dispositivo com bolsa reservatório (máscara não‑reinalante) aumenta a FiO2 entregue e pode ser uma medida temporária em hipoxemia moderada, mas não trata falência respiratória nem resolve risco de aspiração associado ao rebaixamento do nível de consciência. É uma medida paliativa e insuficiente diante de hipoxemia grave refratária e instabilidade circulatória.

Alternativa E: INCORRETA. Associar cateter nasal de oxigênio à máscara não é prática recomendada nem efetiva para corrigir hipoxemia grave; entretanto existem técnicas (high‑flow nasal cannula) que podem ser eficazes, mas o cateter nasal comum não entrega fluxo/FiO2 suficientes e não resolve o problema quando há rebaixamento do nível de consciência e instabilidade. Logo, não substitui intubação.

Resposta: Alternativa A