Dica do autor: Quando o paciente chega com dor torácica pleurítica e dispneia súbita, devemos pensar rápido em tromboembolismo pulmonar (TEP). O pulo do gato é avaliar a probabilidade clínica (scores como Wells/ Geneva ajudam na cabeça do exame) e, a partir daí, decidir exames e terapia. Se a probabilidade for intermediária/alta, não espere por exames que demorem: a ultrassonografia compressiva de membros inferiores é uma extensão útil — encontrar trombose venosa profunda (TVP) em quem tem suspeita de TEP equivale a confirmar o diagnóstico de doença tromboembólica venosa e justifica iniciar anticoagulação imediatamente, salvo contraindicação. Dímero-D é útil para excluir TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica, mas perde valor em idosos, câncer e pós-operatório. A terapêutica trombolítica (ex.: alteplase) é reservada para TEP com instabilidade hemodinâmica (choque, hipotensão persistente) ou para casos selecionados de disfunção ventricular direita com alto risco de deterioração — não é rotina em pacientes hemodinamicamente estáveis. E por fim: câncer não é contraindicação para anticoagulação; na verdade aumenta o risco tromboembólico e muitas vezes direciona a escolha para heparinas de baixo peso molecular ou anticoagulantes orais de ação direta, dependendo do cenário e do risco de sangramento.

Alternativa A: CORRETA. Se a ultrassonografia com Doppler de membros inferiores confirmar TVP em paciente com quadro clínico compatível com TEP, isso já é evidência objetiva de tromboembolismo venoso e justifica início de anticoagulação sem necessidade imediata de confirmar a embolia pulmonar por angioTC ou cintilografia. Esse raciocínio vale especialmente quando o paciente não tem contraindicação ao anticoagulante e apresenta probabilidade clínica intermediária/alta; a atitude prática é tratar a doença tromboembólica sistêmica e evitar atraso terapêutico.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que a probabilidade clínica é baixa e por isso pedir arteriografia pulmonar é troco errado. Primeiro, a arteriografia é um exame invasivo, raramente usado rotineiramente hoje em dia (substituído por angioTC como padrão não invasivo). Segundo, a decisão começa pela estratificação de probabilidade: se for baixa, o caminho é dímero-D para excluir; se for alta, investiga-se com imagem de alta sensibilidade (angioTC) ou, na presença de TVP comprovada, trata-se diretamente. O enunciado dá sinais de TVP e sintomas sugestivos de TEP, então não se enquadra na conduta descrita.

Alternativa C: INCORRETA. O trombolítico (alteplase) é indicado em TEP com instabilidade hemodinâmica — choque ou hipotensão sustentada — por risco iminente de morte. O paciente do enunciado está taquicárdico e com SpO2 93%, mas com pressão arterial preservada (140/90), ou seja, sem choque. Nesses casos, a anticoagulação plena é o tratamento de escolha; trombólise expõe a risco aumentado de sangramento e não é indicada rotineiramente em pacientes hemodinamicamente estáveis.

Alternativa D: INCORRETA. Embora o dímero-D seja um exame valioso para excluir TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica, não é obrigatório em toda avaliação inicial. Em idosos, em pacientes com câncer ou quando há alta probabilidade clínica, o dímero-D tem valor limitado e não deve atrasar o tratamento ou a investigação por imagem. Portanto, afirmar que a coleta de dímero-D é obrigatória em toda avaliação inicial é um exagero e pode atrasar condutas necessárias.

Alternativa E: INCORRETA. A presença de comorbidades como câncer e idade avançada aumentam o risco trombótico, não contraindicam per se a heparinização. A anticoagulação é o tratamento padrão para TVP/TEP salvo quando há contraindicações absolutas ao sangramento ativo ou risco inaceitável. Radioterapia de resgate e antecedente de adenocarcinoma de próstata não constituem, por si só, contraindicação absoluta. Deve-se avaliar risco de sangramento individualmente, mas a assertiva de que a heparinização deve ser contraindicada inicialmente é incorreta.

Resposta: Alternativa A