Dica do autor: Aqui o pulo do gato é saber interpretar um quadro de anemia macrocítica com evidências de hemólise intramedular e alteração bioquímica típica. Na deficiência de vitamina B12 ocorre falha na síntese do DNA das células hematopoiéticas, levando a megaloblastose: glóbulos vermelhos grandes (VCM aumentado), citopenias por ação sobre todas as linhagens (pancitopenia parcial) e destruição intramedular que causa elevação de LDH e bilirrubina indireta. Clinicamente pode haver sintomas sistêmicos discretos — fadiga, palidez, queda de cabelo, alterações ungueais e diarreia — e, quando crônica, manifestações neurológicas e digestivas. O exame laboratorial que fecha o diagnóstico é a dosagem de metabólitos: homocisteína aumentada (presente em deficiência de folato e B12) e ácido metilmalônico aumentado (específico de deficiência de B12). Além disso, fatores predisponentes comuns no idoso são uso prolongado de inibidor de bomba de prótons e metformina, que atrapalham absorção/estado da vitamina. Bater o olho: macrocitose + aumento de MMA = deficiência de vitamina B12.

Alternativa A: INCORRETA. Deficiência de ácido fólico também causa anemia macrocítica e elevação da homocisteína, mas não eleva o ácido metilmalônico. No caso apresentado, o ácido metilmalônico está aumentado, o que afasta folato isoladamente. Além disso, a deficiência de folato costuma não provocar sintomas neurológicos e é menos associada à destruição intramedular tão intensa quanto a observada (LDH muito alto). Por isso, folato sozinho não explica o conjunto.

Alternativa B: CORRETA. É a explicação que melhor casa com todos os achados: anemia macrocítica (VCM 117), citopenias (leucopenia e plaquetopenia), sinais bioquímicos de hemólise intramedular (LDH muito elevado, bilirrubina indireta aumentada) associados a reticulócitos relativamente baixos para um quadro hemolítico (inefetividade da medula). O aumento concomitante de homocisteína e ácido metilmalônico é praticamente patognomônico de deficiência de vitamina B12. Ainda tem o histórico de fatores predisponentes — uso crônico de omeprazol e metformina — que ajudam a justificar deficiência por má absorção. No fim das contas, tudo aponta para deficiência de vitamina B12.

Alternativa C: INCORRETA. Anemia hemolítica extravascular ou intravascular típica cursa com reticulocitose franca (resposta medular compensatória), e geralmente não causa macrocitose marcada nem aumento do ácido metilmalônico. Aqui o reticulócito está baixo/inapropriado para hemólise ativa (2% pode ser insuficiente diante da gravidade) e o perfil metabólico com MMA aumentado não é explicado por hemólise primária. Além disso, hemólises isoladas não costumam provocar leucopenia e trombocitopenia simultâneas como vista aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Anemia aplástica causa pancitopenia verdadeira com medula hipocelular, geralmente normocítica e sem sinais bioquímicos de hemólise (LDH e bilirrubina normalmente não elevados). Também não elevaria ácido metilmalônico. Embora haja citopenias, a presença de macrocitose intensa, aumento de LDH e MMA tornam a aplasia uma explicação improvável.

Alternativa E: INCORRETA. Anemia de doença crônica tende a ser normocítica ou microcítica, com ferro sequestrado e ferritina normal/alta; não causa aumento de ácido metilmalônico nem a megaloblastose descrita. Tampouco explica os marcadores de hemólise intramedular e a macrocitose marcada do caso.

Resposta: Alternativa B