Dica do autor: O ponto-chave aqui é que o exame físico (toque retal) e o PSA são informações complementares, e não concorrentes. Um nódulo prostático à palpação é sempre sinal de alerta independente do valor do PSA; câncer de próstata pode existir com PSA baixo, especialmente quando a lesão é localizada e não libera muito antígeno. Na prática, diante de uma anormalidade palpável, a conduta é documentar e investigar com exame anatomopatológico — ou seja, biópsia. Hoje em dia existem ferramentas de imagem que podem guiar ou refinar a indicação de biópsia (por exemplo, ressonância multiparamétrica para mapear lesões e permitir biópsia dirigida), mas elas não substituem a necessidade de obter tecido quando há alteração palpável. Tomografia da pelve não detecta bem câncer prostático inicial e é reservada para estadiamento em doença mais avançada; repetir PSA pode atrasar diagnóstico e não é aceitável frente a um nódulo palpável. O pulo do gato é: nódulo no TR palpável = prova de fogo com biópsia (preferencialmente guiada por imagem para melhorar rendimento), mesmo que o PSA esteja baixo.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar tomografia computadorizada da pelve não é a primeira escolha aqui. A TC tem baixa sensibilidade para lesões prostáticas iniciais e não substitui a biópsia para diagnóstico histológico. A tomografia só entra de rotina na avaliação para estadiamento (linfonodos ou metástase óssea suspeita) em casos de risco intermediário/alto ou quando há suspeita de disseminação; não é exame diagnóstico inicial para nódulo à palpação.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir ressonância magnética com bobina endorretal (ou multiparamétrica) pode ajudar na localização da lesão e permitir biópsia dirigida, aumentando a acurácia; entretanto, a RM não é, por si só, o passo final diante de um nódulo palpável: o diagnóstico depende de biópsia. Além disso, a bobina endorretal não é obrigatória na prática atual — a ressonância multiparamétrica pélvica sem bobina frequentemente é suficiente. Portanto, embora a RM seja útil e frequentemente recomendada antes de biópsia em programas modernos, a alternativa que propõe apenas RM sem biópsia não resolve a necessidade de confirmação histológica.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir PSA em 3 meses não é conduta adequada frente a um nódulo prostático à palpação. Isso adia investigação e potencial diagnóstico de câncer. Repetir PSA pode ser usado em cenários de rastreio quando valores limítrofes aparecem ou para avaliar variabilidade, mas nunca deve substituir a investigação histológica quando há alteração focal no exame físico.

Alternativa D: CORRETA. Realizar ultrassonografia transretal com biópsias é a conduta adequada para confirmar diagnóstico quando há nódulo ao toque retal. A biópsia transretal (ou transperineal, conforme protocolo local) guiada por ultrassom permite obter material para anatomia patológica e determinar presença, grau e extensão do câncer, o que orienta o estadiamento e o tratamento. Em centros com acesso, a associação de RM multiparamétrica prévia e biópsia dirigida pode aumentar rendimento, mas o básico e indispensável é obter biópsia do nódulo.

Resposta: Alternativa D