Dica do autor: O quadro descrito traz um paciente com hematêmese maciça e sinais claros de doença hepática crônica e hipertensão portal: icterícia, ascite e palidez compatível com anemia aguda. Hematêmese em pessoa com estigmas de cirrose costuma vir de ruptura de varizes esofágicas — é a causa mais provável de sangramento alto e volumoso nesse contexto. Além disso, a taquicardia, a hipotensão e o rebaixamento do nível de consciência apontam para choque hipovolêmico e provável encefalopatia hepática precipitada pelo sangramento. O pulo do gato na resolução diagnóstica é associar a apresentação aguda (hematêmese volumosa, instabilidade hemodinâmica) aos sinais crônicos de hepatopatia: aí, variz sangrante sobe rapidinho na lista de hipóteses e dita prioridades terapêuticas imediatas (ressuscitação, drogas vasoativas, antibiótico preventivo e controle endoscópico precoce).

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera péptica é causa comum de hematêmese, mas costuma ocorrer em pacientes com história de dor epigástrica, uso de AINEs, H. pylori, ou doença ulcerosa prévia. Além disso, a presença de icterícia, ascite e sinais evidentes de hipertensão portal torna a probabilidade relativa de úlcera menor neste cenário. Clinicamente, sangramentos por úlcera podem ser muito importantes, porém o perfil do paciente (marcas de cirrose e hipertensão portal) favorece fortemente varizes como origem.

Alternativa B: INCORRETA. Varizes gástricas isoladas (fundais) existem e podem sangrar, mas são menos frequentes que as varizes esofágicas como causa inicial de hematêmese em cirróticos. Além disso, varizes gástricas isoladas costumam estar associadas a causas específicas (ex.: trombose da veia esplênica) e, na prática, o quadro clássico de hematêmese volumosa em paciente com icterícia e ascite remete primeiro às varizes esofágicas.

Alternativa C: CORRETA. Sangramento de varizes esofágicas é a hipótese mais compatível com hematêmese maciça em indivíduo com sinais de cirrose (icterícia, ascite) e instabilidade hemodinâmica. Varizes rompidas causam hemorragia alta, súbita e potencialmente fatal, com taquicardia, hipotensão e rebaixamento do nível de consciência por hipovolemia e encefalopatia. No manejo imediato, além da reposição volêmica, lembrar: restrição de transfusão para hemoglobina-alvo moderado, iniciar drogas vasoativas (ex.: terlipressina/octreotida), antibiótico profilático e endoscopia urgente para ligadura endoscópica das varizes; nas falhas, considerar tamponamento ou TIPS.

Alternativa D: INCORRETA. Tumor estenosante do esôfago tende a causar disfagia progressiva, perda de peso e sangramentos mais crônicos ou oclusivos, não tipicamente hematêmese maciça e súbita com quadro de choque em paciente com sinais claros de hepatopatia. Portanto, essa hipótese é menos compatível com a apresentação aguda e o contexto de hipertensão portal.

Resposta: Alternativa C