Dica do autor: Na terceira etapa do trabalho de parto a placenta normalmente se descola e é expelida em minutos, mas nem sempre a coisa acontece no tempo exato do relógio. O que importa de verdade é o quadro clínico: se a paciente está estável, sem sangramento ativo significativo e com bom tônus uterino, o melhor é dar um tempo — o útero pode continuar contraindo e facilitar a saída espontânea da placenta. O manejo inicial inclui massagem uterina, administração de ocitocina para promover contração e, se indicado, tração controlada do cordão (e não puxões bruscos). A retirada manual sob anestesia é indicada quando a expectativa falha (persistência da placenta retida após o período considerado aceitável) ou na presença de hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou suspeita de inserção anômala (placenta acreta). Anticoagulação profilática e curetagem rotineira não têm papel no tratamento inicial da placenta retida. O pulo do gato é bater o olho na paciente: se estável, aguarda; se sangra, age rápido e com técnica adequada.

Alternativa A: INCORRETA. Anticoagulação profilática e curetagem uterina não são medidas de primeira linha. Anticoagular uma puérpera com placenta retida é absurdo — só aumentaria sangramento. A curetagem só é considerada quando houver fragmentos retidos comprovados após avaliação adequada, e mesmo assim, normalmente é feita no contexto de remoção manual ou quando há suspeita de tecido intrauterino remanescente; não é conduta profilática.

Alternativa B: INCORRETA. Tração vigorosa do cordão é prática perigosa: pode causar inversão uterina e lesões. O correto é tração controlada do cordão associada à sustentação da sínfise pubiana e só quando o útero está bem contraído. A infusão de ocitocina, sim, é indicada para promover contração, mas sozinha não justifica puxões bruscos — portanto a alternativa mistura algo certo (ocitocina) com prática inadequada (tração vigorosa).

Alternativa C: INCORRETA. Anestesia por bloqueio espinhal e extração manual da placenta é uma opção válida, porém não como primeira medida aos 40 minutos se a paciente estiver estável e sem sangramento importante. A extração manual é indicada quando a tentativa expectante fracassa (ou diante de hemorragia/instabilidade), e deve ser feita em ambiente adequado, com analgesia/anestesia e profilaxia antibiótica conforme o caso. Mas sair direto para essa opção aos 40 minutos, sem tentativa expectante até o período recomendado, é prematuro.

Alternativa D: CORRETA. Conduta expectante até pelo menos 1 hora do nascimento é a conduta correta quando a parturiente está clinicamente estável e sem sangramento ativo. Dar esse tempo permite que o processo natural de dequitação ocorra, diminuindo intervenções desnecessárias e o risco de complicações. Enquanto isso, faz-se avaliação contínua, massagem uterina e ocitocina para favorecer a contração; se houver deterioração, sangue ativo ou falha após esse período, escala-se para remoção manual em sala adequada.

Resposta: Alternativa D