Dica do autor: Na prática clínica, quando um paciente com história sugestiva de cirrose chega com ascite de instalação recente ou piora aguda do quadro, o primeiro passo é bater o olho e saber: paracentese diagnóstica. Por quê? A ascite em cirrose pode se complicar com peritonite bacteriana espontânea (PBE), que pode ser clinicamente sutil e mata se não for identificada rapidinho. A paracentese permite avaliar o contador de células (PMN ≥ 250/mm3 orienta PBE), coletar material para cultura (colocar amostras em frascos de hemocultura aumenta a sensibilidade) e medir proteínas/albumina para calcular gradiente SAAG, o que confirma etiologia por hipertensão portal. O pulo do gato é: paracentese é segura mesmo com coagulopatia moderada; não espere exames laboratoriais para fazê‑la. Só após a punção e interpretação dos dados é que se pensa em terapêuticas específicas (antibiótico para PBE, albumina quando indicado, restrição de sódio e diuréticos conforme quadro). Fique ligado: medidas como profilaxia antibiótica rotineira, restrição hídrica indiscriminada ou iniciar tiazídicos por conta própria não são o caminho inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar cefalosporina de segunda geração para prevenir PBE não é conduta adequada. A antibioticoprofilaxia não é rotineiramente indicada no primeiro episódio de ascite; existe indicação seletiva (por exemplo, pacientes com hemorragia digestiva alta ou em prevenção secundária de PBE), e quando há suspeita de PBE a escolha usual é uma cefalosporina de terceira geração, não uma de segunda geração. Além disso, a decisão de iniciar antibiótico empírico deve ser guiada por paracentese e contagem de PMN, e a amostra para cultura deve ser coletada imediatamente.

Alternativa B: INCORRETA. Não se começa betabloqueador só porque apareceu ascite. Betabloqueadores não seletivos têm papel na prevenção primária/ secundária de hemorragia por varizes esofágicas após avaliação endoscópica e caracterização das varizes. Em fase de descompensação recente (ascite nova) a introdução indiscriminada pode ser inadequada e até deletéria em pacientes com hipotensão ou insuficiência renal; a conduta é individualizar após avaliação hemodinâmica e endoscopia, não como medida imediata preventiva ao diagnóstico da ascite.

Alternativa C: CORRETA. Realizar paracentese diagnóstica é a atitude certa no primeiro atendimento. Faz‑se punção diagnóstica, envio de líquido para contagem celular (PMN), cultura em frasco de hemocultura, dosagem de albumina e proteínas totais (para cálculo de SAAG) e, se indicado, exames bioquímicos adicionais. Se PMN ≥ 250/mm3 inicia‑se antibiótico empírico para PBE e avalia‑se necessidade de albumina endovenosa para reduzir risco de insuficiência renal. Em resumo: descobrir o diagnóstico antes de tratar é o cerne.

Alternativa D: INCORRETA. Restringir líquido a 1 litro/dia não é recomendação de rotina. Restrição hídrica só é indicada quando há hiponatremia significativa (ex.: sódio sérico < 125 mmol/L) ou sintomas associados; o manejo de ascite inclui restrição de sódio (orientação dietética) e, quando indicado, diuréticos e paracentese terapêutica. Cortar água arbitrariamente costuma gerar desconforto e pouco benefício.

Alternativa E: INCORRETA. Começar hidroclorotiazida 25 mg como primeira linha para ascite é equivocada. Na cirrose hepática, a combinação inicial mais usada é espironolactona (antagonista de aldosterona) muitas vezes associada a furosemida, com titulação baseada na resposta e nos eletrólitos. Tiazídicos isolados têm eficácia limitada e maior risco de desordens eletrolíticas e insuficiência renal; além disso, diurético algum deve ser iniciado sem antes avaliar o líquido ascítico e excluir PBE.

Resposta: Alternativa C