Dica do autor: Quando você vê um linfonodo jugulodigástrico (nível II) grande, fixo e de crescimento progressivo em um homem tabagista e etilista, o pulo do gato é pensar em carcinoma epidermoide de via aérea digestiva superior, sobretudo da orofaringe. A região da loja amigdaliana (amígdala palatina e tecido linfoide periamigdaliano) drena diretamente para o nível II e é responsável por muitos casos de linfadenopatia cervical isolada por carcinoma escamoso, inclusive quando o sítio primário é oculto ao exame e às imagens. Tumores de orofaringe tendem a produzir adenopatias grandes e, às vezes, císticas; paciente com fatores de risco (tabagismo/alcoolismo) reforça etiologia escamosa. Já outras localizações têm padrões de drenagem linfática e características clínicas diferentes: a nasofaringe pode levar a adenomegalias superiores, frequentemente bilaterais, e associa-se a carcinoma nasofaríngeo (que tem epidemiologia e histologia particulares); a hipofaringe e o esôfago costumam metastizar para níveis mais inferiores (III/IV) ou apresentar quadro primário palpável; e neoplasias intestinais dificilmente se manifestam primeiro como linfonodo cervical isolado sem doença visceral evidente. No fim das contas, numa adenopatia cervical alta isolada por carcinoma espinocelular, o primeiro palpite funcional é a loja amigdaliana (ou áreas próximas da orofaringe).

Alternativa A: INCORRETA. Intestino. Tumor intestinal (cólon, reto, etc.) raramente se apresenta como linfonodo cervical isolado como primeira manifestação. A rota de disseminação hematogênica e linfática favorece metástases hepáticas, peritoneais e para linfonodos abdominais/pélvicos; metástase isolada para cadeia jugulocarotídea alta seria extremamente incomum. Além disso, a citologia apontou carcinoma escamoso — histologia típica de vias aéreas/digestivas superiores — e não adenocarcinoma intestinal.

Alternativa B: INCORRETA. Hipofaringe. Embora a hipofaringe possa gerar adenopatias cervicais, a drenagem linfática predominante costuma alcançar níveis mais baixos (III/IV) e as lesões da hipofaringe frequentemente cursam com sintomas locais (disfagia, odinofagia, rouquidão) que o enunciado nega. Além disso, adenopatia alta fixa em nível II é muito mais sugestiva de orofaringe (loja amigdaliana/base de língua) do que de hipofaringe.

Alternativa C: CORRETA. Loja amigdaliana. Esta é a escolha mais provável. A amígdala palatina e o tecido linfóide periamigdaliano drenam para o nível II, gerando adenopatias grandes, às vezes fixas, e frequentemente com citologia compatível com carcinoma espinocelular. Em séries de primário oculto, as amígdalas (e a base de língua) são as localizações mais frequentemente encontradas quando se identifica o tumor primário. O perfil do paciente (sexo, tabagismo, etilismo) e a topografia do linfonodo batem certinho com essa hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. Nasofaringe. O carcinoma nasofaríngeo costuma ter epidemiologia diferente (associação com EBV, apresentação em faixa etária variável) e pode gerar adenomegalias cervicais, mas tipicamente as lesões são no canto superior do pescoço e podem ser bilaterais; além disso, a citologia de carcinoma escamoso puro é menos típica do carcinoma nasofaríngeo não queratinizante comum nessa localização. Ainda, a ausência de sintomas nasais/otológicos e a história com fatores de risco clássicos para carcinoma de orofaringe tornam a nasofaringe menos provável que a loja amigdaliana.

Resposta: Alternativa C