Dica do autor: O manejo inicial de um paciente com diabetes tipo 2 depende do grau de hiperglicemia e da presença de sintomas e sinais de descompensação. Quando a glicemia de jejum ou casual está muito elevada (valores próximos ou acima de 300 mg/dL) e/ou a HbA1c é claramente alta (≥ 9–10%), o pulo do gato é iniciar insulina — ao menos temporariamente — para corrigir rapidamente a hiperglicemia, reduzir o efeito da glucotoxicidade sobre as células β e estabilizar o quadro metabólico. A insulina permite controle imediato, diminui risco de desidratação e de estados hiperglicêmicos graves (cetoacidose ou Síndrome Hiperglicêmica Hiperosmolar), e cria ambiente para posterior otimização de terapias orais. Depois da estabilização, é comum combinar insulina basal com metformina ou mesmo descalar para esquema oral se houver melhora. Já as drogas orais como metformina, inibidores da DPP‑4 e sulfonilureias têm papel importante no tratamento ambulatorial, mas não substituem a necessidade de insulina em casos de hiperglicemia marcada ou sinais de catabolismo.

Alternativa A: INCORRETA. Inibidores da dipeptidil peptidase‑4 (DPP‑4) são agentes orais com ação moderada sobre glicemia pós‑prandial e HbA1c; têm baixo risco de hipoglicemia e bom perfil de tolerabilidade, mas não têm potência suficiente para controlar rapidamente uma glicemia de 300 mg/dL ou uma HbA1c de 10%. Portanto, não são obrigatórios nem adequados como terapia inicial exclusiva nesse cenário.

Alternativa B: INCORRETA. Biguanidas (metformina) são a base do tratamento inicial em muitos pacientes com diabetes tipo 2 por reduzir resistência insulínica e peso e por baixo custo/segurança. No entanto, quando há hiperglicemia marcante (glicemia casual muito alta, A1c ≈10%) a insulina é mandatória para controle imediato; a metformina pode e costuma ser associada após estabilização, mas não é a única obrigatória no esquema inicial nesse caso.

Alternativa C: INCORRETA. Sulfonilureias estimulam a secreção de insulina e podem reduzir a glicemia, mas têm risco aumentado de hipoglicemia e perda de eficácia em estado de glucotoxicidade. Não são a escolha obrigatória inicial em descompensação marcada e, de fato, não protegem contra complicações agudas; por isso não são indicadas como terapia obrigatória neste quadro.

Alternativa D: CORRETA. Insulina. Em paciente com glicemia alta (≈300 mg/dL) e HbA1c em torno de 10%, o início de insulina é obrigatório para corrigir rapidamente a hiperglicemia, tratar sinais de descompensação metabólica e permitir recuperação da função das células β. A estratégia pode ser insulina basal isolada inicialmente, adicionando bolus se necessário, e depois reavaliação para manter ou desmamar conforme resposta e contexto clínico.

Resposta: Alternativa D