Dica do autor: Quando bater o olho em um paciente com anemia macrocítica (VCM elevado) associada a neutrófilos hipersegmentados e sintomas neurológicos (parestesias, fraqueza) devemos pensar imediatamente em deficiência de vitamina B12 — especialmente em quem tem história de cirurgia bariátrica tipo Y de Roux, que é um fator clássico de má absorção de cobalamina. A vitamina B12 é necessária para a síntese de DNA na medula; sua falta gera megaloblastose, citopenias (pancitopenia parcial pode ocorrer) e alterações neurológicas por desmielinização. O diagnóstico costuma ser clínico-laboratorial e o tratamento é com reposição de B12 (via parenteral na maioria dos casos pós-cirurgia), iniciando o quanto antes para evitar sequelas neurológicas irreversíveis. Fique ligado: a resposta hematológica é relativamente rápida (melhora de reticulócitos em dias), mas sinais neurológicos podem demorar a reverter ou podem não regredir se o tratamento for tardio. Não confunda com terapia para anemia ferropriva, neutropenia ou para insuficiência renal — cada uma tem conduta distinta.

Alternativa A: INCORRETA. Sacarato de hidróxido férrico refere-se à reposição de ferro e é indicada em anemias microcíticas por deficiência de ferro. Aqui o VCM está aumentado (114 fL), há hipersegmentação de neutrófilos e sintomas neurológicos — padrão típico de deficiência de cobalamina. Fornecer ferro não corrige o problema e atrasaria a terapêutica correta.

Alternativa B: INCORRETA. Filgrastim (G-CSF) é indicação para neutropenias graves, sobretudo quando há infecções recorrentes ou neutropenia induzida por quimioterapia. Apesar da leucopenia presente (3.100/mm3), o quadro global (macrocitose, hipersegmentação e sintomas neurológicos) aponta para anemia megaloblástica por B12 e não para uma neutropenia isolada que justifique G-CSF. Além disso, tratar com filgrastim sem corrigir a causa subjacente é paliativo e inadequado.

Alternativa C: CORRETA. Vitamina B12 é a conduta adequada. Pacientes pós-bariátrica em Y de Roux têm alto risco de deficiência por redução da exposição ao fator intrínseco e alterações na absorção; somando isso ao quadro hematológico (VCM elevado, hipersegmentação e ausência de reticulocitose) e aos sinais neurológicos, o diagnóstico clínico é bastante provável. A forma prática é iniciar reposição (preferencialmente parenteral: cianocobalamina ou hidroxocobalamina IM) sem demora. Avaliar ferro e folato concomitantemente e acompanhar resposta laboratorial e clínica. O pulo do gato: não atrasar a reposição com medo de exames — tratar para evitar dano neurológico irreversível.

Alternativa D: INCORRETA. Eritropoetina está indicada em anemias relacionadas à insuficiência renal, algumas anemias da doença crônica ou em cenário oncológico, quando há produção insuficiente de EPO. Na anemia megaloblástica por B12 a medula é incapaz de sintetizar adequadamente eritrócitos por falta de substrato para DNA; eritropoetina não corrige essa falha e não é tratamento de escolha. Além disso, pode mascarar a causa e expor o paciente a riscos desnecessários.

Resposta: Alternativa C