Dica do autor: O quadro descrito — dor anal em facada durante a evacuação iniciada após episódio de constipação com fezes endurecidas e presença de sangue vivo no papel — bate certinho com fissura anal. O ponto-chave é que a fissura é uma solução de continuidade da mucosa anal, tipicamente longitudinal, com predileção pela linha média posterior (é o local mais comum), e provoca dor intensa no momento da passagem das fezes, muitas vezes levando o paciente a segurar a evacuação e perpetuar o quadro. A dor costuma ser tão característica que o paciente descreve como “rasgando” ou “facada”, e o sangramento é geralmente escasso, de sangue vivo. Quando a lesão persiste além de algumas semanas, aparecem sinais de cronicidade: bordas inchadas/induradas, uma papila sentinela (um pequeno excesso de pele) distal à fissura e eventualmente fibrose do assoalho. O manejo inicial é conservador: medidas que amaciem as fezes (fibra, laxantes osmóticos), banhos de assento, higiene adequada e tratamento tópico para reduzir o tônus do esfíncter interno (pomadas nitrato de glicerila ou bloqueadores de canais de cálcio tópicos; toxina botulínica em casos selecionados). A cirurgia (esfinteroplastia lateral interna) fica reservada para fissuras crônicas recidivantes ou refratárias à terapêutica clínica, levando em conta riscos, especialmente incontinência.

Alternativa A: CORRETA. A imagem A representa o que esperamos ver numa fissura anal típica: uma solução de continuidade longitudinal na linha média posterior, com possível papila sentinela e bordas relativamente limpas. Clinicamente e anatomicamente é a correspondência direta com a história — dor intensa à evacuação, início após esforço/fezes duras e pequenos sangramentos. O pulo do gato é bater o olho e saber que a localização (linha média posterior) e o tipo de dor são quase patognomônicos.

Alternativa B: INCORRETA. A imagem B, se representasse hemorroida externa ou interna trombosada, mostraria geralmente uma massa mais arredondada, azulada/violácea e com dor contínua ou dor palpável, ou no caso de hemorroida interna, sangramento com prolapso mas nem sempre dor em facada. Hemorroidas costumam sangrar abundantemente em jatos ou em pequena quantidade ao limpar, mas não têm a característica linha de fissura longitudinal nem a papila sentinela típica.

Alternativa C: INCORRETA. A imagem C, se fosse de uma fístula ou orifício de drenagem perianal, mostraria um trajeto ou orifício externo, possível secreção purulenta e história de abscesso prévio, dor mais constante e secreção purulenta crônica, o que não condiz com dor em facada apenas durante a evacuação e sangramento escasso típico de fissura.

Alternativa D: INCORRETA. A imagem D, representando um abscesso perianal ou outra lesão inflamatoria extensa, demonstraria tumefação dolorosa, eritema e dor contínua, muitas vezes com febre ou desconforto maior fora das evacuações. O quadro do enunciado não sugere infecção aguda com sinais sistêmicos, mas sim a dor típica e episódica da fissura.

Resposta: Alternativa A