Dica do autor: Aqui o pulo do gato é associar o achado laboratorial com o quadro neurológico. Anemia macrocítica associada a sinais neurológicos (parestesias, alteração da marcha) aponta com muita força para deficiência de cobalamina (vitamina B12). A cobalamina é essencial para a síntese de DNA e para o metabolismo de ácidos graxos ramificados e do ácido metilmalônico; a sua falta causa falha na maturação eritroide (macrocitose, VCM elevado) e lesão mielopática/demyelinizante que explica as alterações sensitivas e da deambulação. A icterícia leve e a palidez aparecem por aumento da destruição intramedular de precursores eritroides (ineficiente eritropoiese) e maior turnover das hemácias; o teste de Coombs negativo afasta a maioria das anemias hemolíticas autoimunes. Para confirmar, dosam-se B12 sérica, ácido metilmalônico (elevado na deficiência de B12) e, se indicado, anticorpos antiparede gástrica/anti-fator intrínseco; na prática, o reconhecimento clínico é fundamental porque o tratamento (reposição de B12) é eficaz e atraso pode deixar sequelas neurológicas. Fique ligado: deficiência de folato também causa macrocitose, mas raramente tem comprometimento neurológico e não eleva o ácido metilmalônico.

Alternativa A: INCORRETA. Anemia hemolítica poderia explicar palidez e icterícia, porém tipicamente não cursa com VCM tão elevado (113 fL) nem com sinais neurológicos sensoriais específicos como parestesias e distúrbio da marcha. Além disso, o Coombs direto negativo torna menos provável uma hemólise imune; hemólises não-imunes existem, mas o conjunto macrocitose + sintomas neurológicos casa muito melhor com deficiência de B12 do que com hemólise primária.

Alternativa B: CORRETA. Anemia por deficiência de cobalamina explica todas as pistas: VCM elevado (macrocitose), sintomas neurológicos (parestesias, dificuldade para deambular por lesão medular posterior e corticospinal em graus variados) e icterícia leve por ineficiente eritropoiese/hemólise intramedular. O Coombs negativo é compatível. É a alternativa que melhor integra sinais, sintomas e laboratório. Confirmação por menor B12 sérica e aumento do ácido metilmalônico; tratamento com reposição de cobalamina (IM ou doses altas orais) deve ser instituído para evitar dano neurológico irreversível.

Alternativa C: INCORRETA. Deficiência de ácido fólico também provoca anemia macrocítica, mas raramente cursa com comprometimento neurológico — esse é o diferencial clínico-chave. Além disso, tanto folato quanto B12 aumentam a homocisteína, mas somente a deficiência de B12 causa aumento do ácido metilmalônico; por isso, diante de sintomas neurológicos, pensar primeiro em B12.

Alternativa D: INCORRETA. Anemia sideroblástica costuma apresentar uma história diferente: pode haver testes de ferro alterados (ferro sérico e ferritina elevados) e, ao microscópio, anéis de sideroblastos em medula; o VCM não costuma ser classicamente tão elevado (pode ser normo- ou microcítica ou dimórfica) e os sintomas neurológicos típicos da deficiência de B12 não fazem parte do quadro. Portanto, não é a melhor explicação para este caso.

Resposta: Alternativa B