Dica do autor: O quadro descrito mostra um quadro sistêmico inflamatório com febre, emagrecimento, mialgia/artralgia, neuropatia periférica mononeurítica, dor testicular, hipertensão arterial de início ou piora e alteração renal com elevação de ureia/creatinina, associado a sinais de comprometimento vascular de pequeno/mediano calibre (livedo reticular). O pulo do gato é reconhecer que há lesão arterial necrotizante de pequenos e médios ramos que gera isquemia de órgãos (rim, testículo, nervos periféricos), mas costuma poupar o parênquima pulmonar — assim, quando bate o olho e vê hipertensão arterial grave, dor testicular, neuropatia e sinais cutâneos como livedo, pensa-se em poliarterite nodosa clássica. É comum também a associação com infecção pelo vírus B em uma parcela dos casos. Evidências laboratoriais de inflamação marcante (VHS muito elevado, leucocitose) reforçam vasculite sistêmica ativa. Por fim, a ausência de sintomatologia respiratória alta ou infiltrados pulmonares ajuda a afastar vasculites com acometimento pulmonar proeminente.

Alternativa A: CORRETA. Poliarterite nodosa é a vasculite necrotizante de pequenos e médios vasos que acomete múltiplos órgãos — rins (lesão arterial com hipertensão renovascular e insuficiência renal por isquemia, não glomerulonefrite imunomediada), nervos periféricos (neuropatia em salto/mononeurite múltipla), pele (livedo reticular, nódulos, úlceras), testículos (dor testicular) e sistema musculoesquelético (mialgias, artralgias). Habitualmente poupa os pulmões, o que casa com pulmões limpos no exame. A presença de hipertensão grave, dor testicular e neuropatia periférica é altamente sugestiva de PAN clínica. Assim, essa é a hipótese mais compatível com o conjunto apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Polimiosite/dermatomiosite costumam apresentar fraqueza muscular proximal simétrica (dificuldade para levantar da cadeira, pentear o cabelo), elevação de enzimas musculares (CK), e, no caso da dermatomiosite, lesões cutâneas típicas (heliotropo, pápulas de Gottron). Não se espera dor testicular, neuropatia mononeurítica ou hipertensão renovascular como achados centrais. Portanto o padrão clínico do enunciado não bate com polimiosite/dermatomiosite.

Alternativa C: INCORRETA. Granulomatose de Wegener (atualmente chamada granulomatose com poliangiíte) geralmente cursa com acometimento do trato respiratório superior (sinusite, otite, úlceras nasais), comprometimento pulmonar importante (infiltrados cavitantes) e glomerulonefrite rapidamente progressiva; frequentemente há ANCA c-positivo. No caso em questão temos pulmões limpos e ausência de queixas nasais/laríngeas, além de achados típicos de médio vaso (dor testicular, livedo, hipertensão renovascular), o que afasta GPA como principal hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. Angeíte granulomatosa alérgica (síndrome de Churg–Strauss) caracteriza-se por asma de início recente ou piora da asma, eosinofilia periférica marcante e envolvimento multissistêmico com vasculite granulomatosa; a expressão clínica costuma incluir manifestações respiratórias proeminentes e eosinofilia, o que não aparece no caso. Assim, os achados do enunciado não condizem com essa vasculite alérgica eosinofílica.

Alternativa E: INCORRETA. Arterite de Takayasu acomete preferencialmente grandes vasos (aorta e ramos), é clássica em mulheres jovens e causa claudicação de membros superiores, assimetria de pulsos e diferenças de pressão entre membros. O quadro apresentado tem sinais de acometimento de pequenas/médias artérias (testículo, nervos periféricos, hipertensão renovascular) e o paciente tem 50 anos, sem sinais de pulso ausente ou sintomas de grande vaso, logo Takayasu não é compatível.

Resposta: Alternativa A