Dica do autor: Na suspeita de acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVCi), o pulo do gato é identificar janela terapêutica e critérios para reperfusão. Paciente que acorda com déficit (wake‑up stroke) tem tempo de início incerto — isso por si só já afasta a indicação rotineira de trombólise com alteplase, a menos que exames de imagem avançados (RM com DWI/FLAIR ou perfusão) demonstrem tecido potencialmente recuperável. Outro ponto chave é a pressão arterial: para trombólise é necessário PA ≤185/110 mmHg; na ausência de indicação para reperfusão endovenosa, a recomendação é NÃO reduzir a PA de forma agressiva salvo níveis muito elevados (>220/120 mmHg) ou outras indicações (dissecção aórtica, edema pulmonar, encefalopatia hipertensiva). Quando a imagem mostra hipodensidade franca (área de infarto já estabelecida) a conduta inicial, no âmbito do manejo agudo não reperfusivo, é antiplaquetária imediata (aspirina) e de prevenção secundária: iniciar estatina em dose alta. Em resumo: sem janela segura para trombólise e com imagem compatível com infarto estabelecido, o tratamento inicial é antiplaquetário e estatina, além de monitorização e controle conservador das pressões.

Alternativa A: INCORRETA. Alteplase. Errada. Esse paciente acordou com déficit (tempo de início desconhecido), e a TC já demonstra hipodensidade parietal, sugerindo tecido infartado estabelecido; além disso a PA está em 190/110 mmHg, acima do limite de 185/110 exigido para trombólise. A trombólise só seria considerada com imagem avançada mostrando penumbra salvável e com controle pressórico adequado; na prática de emergência sem esses elementos, alteplase não é indicado.

Alternativa B: INCORRETA. Estatina apenas. Parcialmente correta, mas incompleta. A estatina de alta potência deve ser iniciada precocemente em AVC isquêmico isquêmico para redução de eventos subsequentes; no entanto, na fase aguda e se não há indicação de anticoagulação (como FA cardioembólica), é necessário também antitrombótico — tipicamente aspirina — logo nas primeiras 24–48 horas, salvo contraindicação hemorrágica.

Alternativa C: INCORRETA. Nitroprussiato de sódio. Errada. Não se usa nitroprussiato rotineiramente no AVC isquêmico agudo; além de não ser a primeira escolha para redução da PA nesse contexto, pode aumentar pressão intracraniana e ter efeitos adversos. A indicação para redução urgente da PA é restrita (por exemplo, PA >220/120 mmHg ou se for necessária reperfusão endovenosa, quando se busca ≤185/110 com agentes como labetalol ou nicardipino). Nitroprussiato não é a conduta padrão aqui.

Alternativa D: CORRETA. AAS e estatina. Certo. Na ausência de indicação ou possibilidade segura de reperfusão, com imagem mostrando área isquêmica e tempo de início incerto, a conduta inicial é antiplaquetária (aspirina — dose de ataque de 160–300 mg) mais inicio de estatina em dose alta (por exemplo atorvastatina 40–80 mg). Isso reduz risco de recorrência precoce e melhora desfecho a longo prazo. Controle tensional deve ser conservador, monitorizando e tratando apenas se ultrapassar limites para intervenção.

Alternativa E: INCORRETA. AAS e dose de ataque de Clopidogrel. Em alguns cenários de AVC isquêmico menor ou AIT de alto risco, a dupla antiplaquetária (aspirina + clopidogrel) por curto período (ex.: 21 dias) reduz recorrência precoce; porém esses achados aplicam‑se a acidentes isquêmicos menores (NIHSS baixo) e a pacientes selecionados. No caso apresentado, com déficit motor significativo e TC com hipodensidade (infarto estabelecido) e tempo incerto, iniciar dupla antiplaquetária com carga de clopidogrel não é a escolha padrão inicial.

Resposta: Alternativa D