Dica do autor: No câncer de reto, o cerne do manejo é a combinação entre controle locorregional e preservação funcional quando possível. O que define a estratégia é a profundidade tumoral (T), presença de comprometimento ganglionar (N), a relação com a margem mesorretal (CRM) e a altura do tumor em relação ao canal anal. Tumores do reto baixo têm maior risco de margem circunferencial comprometida e recidiva local, por isso, quando há suspeita de comprometimento além da parede retal (T3/T4) ou risco de margem positiva, o pulo do gato é usar radioterapia associada à quimioterapia antes da cirurgia para reduzir o volume tumoral, aumentar a chance de ressecação com margens livres e, muitas vezes, permitir cirurgia preservadora do esfíncter. A quimiorradioterapia neoadjuvante costuma ser seguida de intervalo adequado para resposta antes da ressecção definitiva; se houver resposta completa clínica, em situações selecionadas pode-se discutir estratégias não operatórias, mas, no geral, o padrão é completar o tratamento com ressecção oncologicamente adequada. Terapias isoladas (somente radioterapia) ou medidas puramente paliativas sem intenção curativa têm indicação restrita e não substituem, na maioria dos casos resecáveis e sem metástase, a estratégia multimodal com intenção curativa.

Alternativa A: INCORRETA. Radioterapia neoadjuvante isolada raramente é suficiente quando o objetivo é cura. Isolar a radioterapia pode reduzir tumor, mas a evidência prática e a experiência clínica mostram que a combinação com quimioterapia potencializa o efeito radiossensibilizante, melhora controle locorregional e aumenta a chance de ressecção com margem negativa. Além disso, sem a quimioterapia, a taxa de recidiva local é maior em tumores de risco intermediário/alto. Em suma: radioterapia isolada pode ser usada em algumas situações paliativas ou quando a quimioterapia é contraindicada, mas não é a estratégia padrão quando se busca tratamento curativo.

Alternativa B: CORRETA. Radioterapia associada à quimioterapia na fase neoadjuvante, seguida de cirurgia, é a abordagem padrão para tumores retais com risco de comprometimento locorregional — especialmente tumores médios e baixos ou quando há risco de margem circunferencial. A quimioterapia (uso de agentes fluoropirimidínicos como 5‑FU ou capecitabina) atua como radiossensibilizante, melhorando a resposta ao tratamento. Após o intervalo adequado (tipicamente algumas semanas), realiza‑se avaliação da resposta e procede‑se à ressecção com intenção curativa, buscando margem cirúrgica livre e conservação de função quando possível. Essa sequência reduz recidiva local e pode aumentar a possibilidade de cirurgia preservadora do esfíncter quando o tumor responde.

Alternativa C: INCORRETA. A amputação abdominoperineal (operação de Miles) é uma cirurgia específica reservada para casos em que o tumor invade o aparelho esfincteriano ou quando não é possível garantir margens livres com procedimentos preservadores. Hoje em dia, graças ao uso de quimiorradioterapia neoadjuvante, muitos tumores baixos que antes exigiam amputação passam a ser ressecados de forma preservadora. Portanto, indicar cirurgia mutilante como primeira escolha sem tentativa de tratamento multimodal prévio costuma ser uma conduta ultrapassada em tumores retais potencialmente ressecáveis e sem metástase.

Alternativa D: INCORRETA. Colostomia de derivação é uma medida paliativa ou temporária indicada quando há obstrução, perfuração, fístula ou necessidade urgente de desobstrução, ou ainda para melhorar qualidade de vida em casos incuráveis. Em tumores retais resecáveis sem doença metastática, a colostomia isolada não tem papel curativo e não substitui a combinação de neoadjuvância mais ressecção definitiva com intenção curativa.

Resposta: Alternativa B