Dica do autor: Quando bater o olho: ptose palpebral + oftalmoplegia = lesão do III par (oculomotor). O pulo do gato é observar as pupilas: se estiverem poupadas (isocoria) em um doente diabético/hipertenso, pense em neuropatia isquêmica microvascular do III par; se houver midríase/pupila dilatada, pense em compressão por aneurisma ou tumor (as fibras parassimpáticas periféricas são as primeiras a comprimirem-se). Cefaleia leve sem rigidez de nuca também afasta, mas não exclui, subaracnoide. A apresentação com força preservada, sem déficits corticais, orientado e com fatores de risco vasculares favorece uma neuropatia craniana isolada do III nervo por microangiopatia.

Alternativa A: INCORRETA. Aneurisma da artéria cerebral anterior esquerda raramente causa um quadro isolado de ptose e oftalmoplegia: aneurismas da A. cerebral anterior/comunicante anterior costumam causar alterações visuais (compressão do quiasma) ou déficits frontais, não tipicamente paralisia do III par. Além disso, um aneurisma compressivo do III par costuma provocar midríase e dor intensa/subaracnoide — o quadro do enunciado tem pupilas isocóricas e cefaleia leve, o que não bate com essa hipótese.

Alternativa B: CORRETA. Neuropatia isquêmica do III nervo craniano é a explicação clássica: paciente diabético, hipertenso e tabagista, diplopia e ptose com oftalmoplegia, pupilas preservadas (isocoria) orientam para lesão microvascular central das fibras motoras do III par, poupando as fibras parassimpáticas periféricas. Ausência de rigidez de nuca e manutenção do estado mental/força também reforçam uma lesão periférica isolada do III par, típica de neuropatia diabética.

Alternativa C: INCORRETA. Neuropatia do VII par (par facial) cursa com paralisia facial periférica: queda do canto da boca, incapacidade de fechar o olho, hiperlacrimia, alteração do paladar em 2/3 anteriores da língua e, às vezes, hipersensibilidade ao som. Não explica ptose palpebral com oftalmoplegia nem diplopia — são achados típicos de paresia do III, IV ou VI.

Alternativa D: INCORRETA. Aneurisma da artéria cerebral média costuma manifestar-se por déficits corticales (déficit motor/sensorial contralateral, afasia se hemisfério dominante), não por paralisia isolada do III par com ptose e pupilas preservadas. Além disso, compressões por aneurismas que acometem o III par são mais frequentemente da artéria comunicante posterior, com envolvimento pupilar.

Resposta: Alternativa B