Dica do autor: A nefropatia diabética é tratada com um conjunto de medidas que visam retardar a progressão da perda de função renal e reduzir o risco cardiovascular: controle glicêmico adequado, bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) com um inibidor da ECA ou um BRA, controle pressório rigoroso e uso de terapias que demonstraram proteção renal além do efeito hipoglicemiante — entre elas os inibidores de SGLT2. O pulo do gato é entender que menos nem sempre é pior: usar um único agente anti-RAS (ACEi ou BRA) já traz benefício protetor sobre albuminúria e taxa de declínio do TFG; a associação dos dois aumentou eventos adversos (hipercalemia, lesão renal aguda) sem ganho claro de eficácia, portanto é contraindicada. Com TFG em torno de 50 mL/min/1,73 m2 e potássio normal (~4,3 mEq/L) o paciente é elegível tanto para bloqueio do RAS quanto para SGLT2, desde que haja monitorização de creatinina e potássio após início/ajuste de drogas. Controle glicêmico com meta de HbA1c <7% é recomendado para reduzir complicações microvasculares, com individualização se houver risco aumentado de hipoglicemia. Controle pressórico visando <130/80 mmHg costuma ser alvo em nefropatia diabética, especialmente na presença de albuminúria, sempre ponderando tolerância e com uso preferencial de um inibidor do SRAA.

Alternativa A: INCORRETA. A associação de inibidor da ECA com bloqueador do receptor de angiotensina (dupla terapia anti-RAS) é uma prática que já mostrou mais malefício do que benefício: aumenta risco de hipercalemia, insuficiência renal aguda e eventos adversos sem reduzir mortalidade ou progressão da doença de forma consistente. Portanto, faz-se uso de apenas um agente do SRAA (ou ACEi ou BRA), não da combinação. No contexto do paciente com TFG 52 e potássio 4,3, o caminho é iniciar/otimizar um único bloqueador do SRAA e monitorar creatinina e potássio — jamais associar rotineiramente os dois agentes.

Alternativa B: CORRETA. Controle glicêmico rigoroso com objetivo de HbA1c <7% reduz risco de complicações microvasculares, incluindo progressão da nefropatia diabética. É importante individualizar metas (idade avançada, comorbidades e risco de hipoglicemia podem justificar meta menos rígida), mas, no geral, a meta <7% é aceitável e indicada para reduzir a progressão do dano renal em pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal incipiente-moderada.

Alternativa C: CORRETA. Controle pressórico rigoroso com meta de PA <130/80 mmHg é recomendado na nefropatia diabética, sobretudo na presença de albuminúria, pois reduz progressão da doença renal e eventos cardiovasculares. A terapia anti-hipertensiva deve priorizar um inibidor do SRAA (ACEi ou BRA) e alcançar a meta de pressão respeitando tolerância hemodinâmica do paciente.

Alternativa D: CORRETA. Inibidores do SGLT2 são agora parte fundamental do tratamento da doença renal diabética e têm efeito protetor renal e cardiovascular além do controle glicêmico. Pacientes com TFG ~52 mL/min/1,73 m2 são elegíveis e costumam se beneficiar, com redução do risco de progressão da doença renal e de eventos cardiovasculares; exigem apenas atenção ao volume/hipotensão e à função renal inicial, além de orientar sobre risco baixo de infeções genitais.

Resposta: Alternativa A