Dica do autor: No tratamento do transtorno depressivo maior, o objetivo terapêutico primordial é a remissão completa dos sintomas, e não apenas a melhora clínica parcial. O paciente em questão apresenta uma resposta favorável após 12 semanas com a dose mínima eficaz de fluoxetina (20 mg), porém mantém sintomas residuais significativos, como o despertar precoce e a redução da energia (anergia). Diante de uma resposta parcial com boa tolerabilidade, as principais diretrizes internacionais, como o CANMAT e o NICE, recomendam a otimização da dose do antidepressivo atual como o primeiro passo lógico antes de considerar a troca de medicação ou estratégias de potencialização.

Alternativa A: INCORRETA. Manter a dose atual de 20 mg de fluoxetina seria insuficiente, uma vez que o paciente ainda padece de sintomas residuais. A persistência desses sintomas é o principal preditor de recaída a curto prazo e de evolução para a cronicidade do transtorno.

Alternativa B: INCORRETA. A troca (switching) de um Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina (ISRS) por outro da mesma classe é uma estratégia válida quando há ausência de resposta ou efeitos colaterais intoleráveis. Como o paciente apresentou melhora significativa, a conduta mais custo-efetiva e baseada em evidências é a otimização posológica da droga em uso.

Alternativa C: CORRETA. O aumento da dose da fluoxetina é a conduta mais adequada. A dose de 20 mg é a dose inicial, mas a faixa terapêutica pode ser estendida até 80 mg/dia conforme a necessidade clínica. Ao elevar a dose, buscamos ocupar uma maior porcentagem de transportadores de serotonina (SERT) e, possivelmente, obter efeitos em outros sistemas de neurotransmissão que auxiliem na resolução da anergia e dos sintomas residuais do sono.

Alternativa D: INCORRETA. O uso de benzodiazepínicos como o clonazepam pode auxiliar na insônia de latência (dificuldade em iniciar o sono), mas não é o tratamento de escolha para o despertar precoce, que é um sintoma neurovegetativo clássico da depressão. Além disso, os benzodiazepínicos não tratam a fisiopatologia depressiva e podem piorar a queixa de falta de energia.

Alternativa E: INCORRETA. A fluoxetina possui um perfil farmacodinâmico mais ativador e uma meia-vida longa. Alterar o horário da administração para a noite não resolve a subdosagem e pode, em alguns casos, fragmentar ainda mais o sono do paciente devido ao seu potencial de causar agitação psicomotora leve ou insônia em indivíduos suscetíveis.

Resposta: Alternativa C