Dica do autor: O abdome perfurativo decorre da ruptura de um víscera oca (ex.: úlcera péptica, divertículo, íleo por corpo estranho), com extravasamento de conteúdo gástrico/intestinal para a cavidade peritoneal. O pulo do gato para reconhecer é a tríade: dor de início súbito e muito intensa, quadro de peritonite generalizada (abdome em tábua, defesa e rigidez) e sinal de pneumoperitônio — que frequentemente se traduz em timpanismo quando há ar livre sob o diafragma, especialmente na loja hepática. Inicialmente ocorre irritação química seguida de inflamação bacteriana, o que leva à ileoparésia e ao silêncio abdominal (RHA ausentes). No manejo, pense em reanimação (ABC), antibiótico de amplo espectro, jejum, SNG em caso de distensão e cirurgia de urgência; enquanto isso, o exame de imagem simples (radiografia em ortostase ou decúbito lateral esquerdo) procura ar livre subdiafragmático para confirmar o diagnóstico rapidamente. Bater o olho e saber: início súbito + tábua + timpanismo = perfuração.

Alternativa A: CORRETA. Todos os achados do caso casam bem com abdome perfurativo: dor súbita e intensa, abdomen em tábua (peritonite franca), ausência de ruídos (íleo por irritação peritoneal) e timpanismo na loja hepática sugerindo ar livre na cavidade peritoneal. Esse conjunto é praticamente patognomônico de perfuração de víscera oca com pneumoperitônio; a conduta imediata é estabilizar e encaminhar para tratamento cirúrgico urgente.

Alternativa B: INCORRETA. Abdome hemorrágico (hemoperitônio) costuma apresentar dor e sinais de irritação peritoneal, mas o quadro hemodinâmico é tipicamente de instabilidade e choque progressivo (hipotensão, palidez), além de timpanismo não ser característico — ao contrário, costuma haver macicez ou nível líquido/hematoma. A presença de timpanismo por ar livre e o início súbito e com rigidez difusa apontam mais para perfuração do que para sangramento intra-abdominal isolado.

Alternativa C: INCORRETA. Abdome vascular (isquemia mesentérica aguda) provoca dor abdominal muito intensa, muitas vezes desproporcional ao exame físico nas fases iniciais; porém, é mais comum em idosos ou com fatores de risco embólicos/ateroscleróticos. A evolução pode chegar à peritonite se houver necrose intestinal, mas o achado clássico de timpanismo por pneumoperitônio não é esperado. Além disso, a história de início súbito com tábua e timpanismo favorece perfuração em primeiro lugar.

Alternativa D: INCORRETA. Abdome obstrutivo geralmente apresenta dor em cólica, distensão abdominal progressiva, vômitos e ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos no início; o timpanismo pode ocorrer por acúmulo de gás, mas o padrão temporal é diferente (evolução mais insidiosa que o início súbito aqui descrito). Ademais, o quadro de abdome em tábua e peritonite franca logo nas primeiras horas é mais compatível com perfuração do que com obstrução simples.

Resposta: Alternativa A