Dica do autor: O ponto-chave aqui é tamanho e localização da litíase ureteral e o quadro clínico associado. Cálculos ureterais de até ~5 mm têm boa chance de eliminação espontânea; a taxa de passagem é ainda maior quando são distais. A conduta inicial costuma priorizar controle da dor (NSAIDs são a base do tratamento analgésico para cólica renal, pois atuam reduzindo a contratilidade ureteral e têm eficácia superior aos opioides), hidratação adequada, antieméticos se necessário e a chamada terapia medicamentosa expulsiva (bloqueadores alfa-1 como a tamsulosina), especialmente para cálculos distais menores que 5–6 mm. Intervenção endourológica (stent duplo-J, nefrostomia ou ureterorrenolitotripsia) é indicada quando há sinais de complicação: infecção urinária/sepse, insuficiência renal aguda bilateral ou em rim único, anúria, obstrução persistente com dor intratável não controlada mesmo após analgesia otimizada, ou falha da terapêutica conservadora. Em outras palavras: bater o olho no tamanho (0,4 cm = 4 mm) e na função renal (normal), sem febre nem sinais de sepse, e o pulo do gato é tentar manejo conservador com MET e analgesia adequada antes de partir para procedimento invasivo.

Alternativa A: INCORRETA. Passagem de cateter duplo J em caráter de urgência é indicada quando há complicação — por exemplo pielonefrite obstrutiva, sepse, anúria ou insuficiência renal progressiva — ou quando a dor é absolutamente intratável mesmo após medidas analgésicas otimizadas. No caso apresentado, não há febre, a creatinina está normal e, embora a dor seja intensa, antes de indicar drenagem urgente deve-se otimizar analgesia (preferindo NSAIDs) e oferecer MET para um cálculo de 4 mm, que tem boa probabilidade de passagem espontânea. Portanto não há indicação imediata de stent.

Alternativa B: INCORRETA. Ureterorrenolitotripsia (ureteroscopia com laser) é excelente para cálculos ureterais que não passam com tratamento conservador, para cálculos de maior calibre (tipicamente >6–7 mm) ou quando o paciente apresenta complicações ou prefere tratamento definitivo imediato. Para um cálculo de 4 mm, com função renal preservada e sem sinais de infecção, a ureteroscopia não é a primeira escolha; além disso trata-se de procedimento invasivo e geralmente reservado após falha da terapia expulsiva ou em situações específicas.

Alternativa C: CORRETA. Inicialmente, terapia medicamentosa expulsiva. Esse é justamente o raciocínio lógico: cálculo de 4 mm tem alta chance de eliminação espontânea, especialmente se distal; então iniciar MET (bloqueador alfa-1 como tamsulosina por alguns dias), associada a analgesia otimizada — preferencialmente AINEs salvo contraindicação — hidratação controlada, antiemético se necessário e acompanhamento com controle da função renal e do quadro urinário. Se houver evolução desfavorável (persistência por várias semanas, obstrução contínua, infecção ou piora da função renal) aí sim indicar intervenção definitiva.

Alternativa D: INCORRETA. Internação e antibioticoterapia de amplo espectro são indicadas quando há suspeita de infecção urinária associada à obstrução (febre, calafrios, leucocitose, sinais sistêmicos, ou urinocultura positiva com sinais clínicos), ou em sepse. No caso descrito o paciente está afebril, hemograma normal e creatinina preservada; a PCR ligeiramente elevada apenas indica processo inflamatório, mas não é justificativa isolada para antibioticoterapia empírica de amplo espectro e internação sem outros sinais de infecção.

Alternativa E: INCORRETA. "Nenhuma das anteriores" está errada porque já existe uma conduta adequada entre as opções: a terapia medicamentosa expulsiva é a abordagem inicial mais indicada para cálculo ureteral de 4 mm, sem sinais de sepse ou insuficiência renal, como explicado acima.

Resposta: Alternativa C