Dica do autor: Pneumoperitônio radiológico é sinal de perfuração de víscera oca até prova em contrário. Na prática, quando o paciente apresenta quadro de dor abdominal súbita, rigidez abdominal e sinais sistêmicos (taquicardia, sudorese) o cenário é de peritonite aguda química/contaminativa, que exige ação imediata. O pulo do gato é entender que o objetivo imediato é controlar a fonte de contaminação e estabilizar o doente: ressuscitação volêmica, oxigenação, antibiótico de amplo espectro de cobertura intra-abdominal, sondagem nasogástrica e preparo rápido para abordagem cirúrgica. A escolha entre laparoscopia e laparotomia depende do estado hemodinâmico, da extensão da peritonite, da suspeita anatômica e da experiência da equipe: em pacientes estáveis, a laparoscopia pode ser diagnóstico e terapêutica; em instáveis ou quando há grande contaminação/lesão complexa, a laparotomia exploradora é o caminho. Exames contrastados e endoscopia não são úteis nem seguros na urgência com peritonite franca e pneumoperitônio; perder tempo com investigação eleva mortalidade.

Alternativa A: INCORRETA. Endoscopia digestiva alta não é o exame inicial indicado diante de peritonite com pneumoperitônio. Além de demorar, pode piorar o quadro e não trata a fonte da contaminação; só tem papel diagnóstico em cenários selecionados e estáveis (por exemplo, sangramento ou suspeita localizada) e nunca substitui a exploração cirúrgica quando há perfuração livre e peritonite.

Alternativa B: INCORRETA. A seriografia com bário é contraindicada na suspeita de perfuração. O bário provoca peritonite química/ granulomatosa severa se vaza para a cavidade peritoneal; além disso, não acrescenta ao manejo emergencial e só atrapalha a tomada rápida de decisão cirúrgica.

Alternativa C: INCORRETA. Contrastes iodados hidrossolúveis podem ser usados em investigações de perfuração esofágica ou para localizar pequenas fístulas em pacientes relativamente estáveis, mas não são exame de escolha diante de peritonite aguda e pneumoperitônio flagrante. Fazer seriografia contrastada atrasaria a cirurgia necessária e não evita a exploração quando há sinais clínicos de peritonite difusa.

Alternativa D: CORRETA. Realizar laparoscopia ou laparotomia é a conduta adequada. A exploração cirúrgica permite identificar e controlar a fonte da perfuração (sutura, ressecção, drenagem), lavar a cavidade e tratar a contaminação — ações que salvam vidas nesses casos. A escolha entre via laparoscópica e aberta depende do estado do paciente e do julgamento da equipe, mas o princípio é: não hesitar em operar quando há pneumoperitônio associado a peritonite.

Alternativa E: INCORRETA. Tratamento expectante é inapropriado. Em perfuração com peritonite e pneumoperitônio, a conduta conservadora aumenta risco de sepse grave e morte. Observação só tem vez em cenários muito selecionados (perfuração contida, paciente assintomático ou com pequenos volumes de ar e sem sinais sistêmicos), o que não é o caso apresentado.

Resposta: Alternativa D