Dica do autor: A escolha da abordagem terapêutica para cálculo renal depende de fatores como o tamanho, a localização do cálculo, a composição provável, sintomas e anatomia do trato urinário.

No caso apresentado, o paciente possui um cálculo de 2 cm no polo inferior do rim esquerdo, condição que limita a eficácia da litotripsia extracorpórea, já que cálculos localizados no polo inferior apresentam pior taxa de eliminação espontânea, especialmente quando maiores que 1,5 cm.

A nefrolitotripsia percutânea (NLPC) é o tratamento de escolha para cálculos renais ≥ 2 cm, independentemente da localização, devido à sua alta taxa de sucesso na fragmentação e remoção dos cálculos. Essa abordagem também é indicada para cálculos coraliformes, infecções associadas a cálculo ou falhas de outros métodos.

A ureteroscopia flexível pode ser usada em cálculos renais menores ou em pacientes com contraindicação à percutânea, mas apresenta menor eficácia para cálculos maiores. 

Alternativa A: CORRETA. A nefrolitotripsia percutânea é a conduta mais adequada para cálculos renais ≥ 2 cm, especialmente em localização inferior. Oferece alta taxa de resolução em um único procedimento, com menor taxa de necessidade de retratamento.

Alternativa B: INCORRETA. A litotripsia extracorpórea (LECO) é eficaz em cálculos menores que 1,5 cm, especialmente localizados em polos superiores ou no ureter. Para cálculos de 2 cm no polo inferior, apresenta eficácia limitada, sendo associada a maior taxa de falhas e necessidade de retratamentos.

Alternativa C: INCORRETA. A nefrolitotripsia por via transureteroscópica flexível pode ser usada para cálculos renais de até 2 cm, mas não é primeira escolha em cálculos grandes e no polo inferior, pois a anatomia desfavorável limita o acesso e a drenagem dos fragmentos.

Alternativa D: INCORRETA. A alcalinização da urina é uma medida útil em cálculos de ácido úrico ou cistina, e não substitui a abordagem cirúrgica em cálculos grandes e sintomáticos como neste caso. Tem papel adjuvante, mas não curativo em cálculos desse porte.

Resposta: Alternativa A