Dica do autor: Na avaliação de derrame pleural o primeiro passo é separar transudato de exsudato usando os critérios de Light: razão proteína líquido/serum >0,5, ou LDH líquido/serum >0,6, ou LDH líquido >2/3 do limite superior sérico — se algum critério for positivo, trate como exsudato. Depois vem o pulo do gato: olhar a celularidade diferencial (neutrófilos x linfócitos), glicose, pH, aspecto macroscópico, provas microbiológicas e citologia. Derrames neutrofílicos e com glicose baixa/pH ácido sugerem processo pleuropulmonar agudo — parapneumônico ou empiema. Derrames linfocíticos predominantes em exsudato orientam para tuberculose pleural, linfoma ou derrame neoplásico linfocítico; aí ADA elevado e biópsia pleural ajudam a definir tuberculose. Glicose normal e culturas negativas, com inflamação crônica na biópsia, batem mais com tuberculose pleural em paciente jovem. Em resumo: triagem com Light, depois interprete o padrão celular+glicose+pH+culturas+citologia para fechar o provável diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Empiema é coleção purulenta na cavidade pleural — o líquido costuma ser turvo a purulento, com predomínio neutrofílico, pH muito baixo (<7,2), glicose geralmente muito baixa e culturas/bacterioscopia frequentemente positivas. Aqui o líquido é amarelo-citrino, 90% linfócitos, glicose preservada e culturas negativas, o que não é compatível com empiema.

Alternativa B: CORRETA. Tuberculose pleural clássica provoca exsudato linfocitário. Os critérios de Light estão presentes (proteína e LDH elevados), a predominância linfocitária alta é marca registradora, a glicose normal ou moderadamente diminuída e as culturas muitas vezes negativas por paucibacilaridade. A biópsia pleural com processo inflamatório crônico inespecífico também é compatível — muitas vezes a biópsia mostra granulomas, mas nem sempre; a ausência de células neoplásicas e o conjunto clínico-laboratorial favorecem tuberculose pleural, especialmente em adulto jovem.

Alternativa C: INCORRETA. Derrame pleural parapneumônico (não complicado) e o parapneumônico complicado tendem a apresentar neutrofilia no líquido, pH <7,2 e glicose baixa quando há invasão bacteriana significativa; além disso, frequentemente há correlação com sinais clínicos e radiológicos de pneumonia e, em contaminações mais avançadas, culturas positivas. O padrão linfocitário e a glicose preservada tornam essa alternativa pouco provável.

Alternativa D: INCORRETA. Derrame neoplásico pode ser exsudativo e às vezes linfocítico, e a citologia nem sempre é positiva na primeira amostra. No entanto, esperaria-se achados mais sugestivos de malignidade na biópsia (células neoplásicas) ou aspectos macroscópicos e clínicos diferentes (hemotórax, história de neoplasia). No paciente jovem e com biópsia apenas de inflamação crônica, tuberculose é bem mais provável que neoplasia.

Resposta: Alternativa B