Dica do autor: Quando um paciente intubado apresenta queda aguda da SpO2 e ausência de murmúrio vesicular em um hemitorax, o pulo do gato é pensar em mal posicionamento da cânula orotraqueal — em especial intubação seletiva para o brônquio principal direito. O brônquio direito é mais vertical e curto que o esquerdo, facilitando que o tubo avance e ventile apenas o pulmão direito, levando ao colapso do pulmão contralateral e à hipoxemia rápida. Na ventilação de um único pulmão aumenta a complacência aparente do conjunto ventilatório e podem subir pressões inspiratórias, explicando a sensação de aumento da pressão intratorácica. Fique ligado: o pneumotórax hipertensivo também cursa com dessaturação e ausência de murmúrio vesicular, mas costuma vir acompanhado de sinais hemodinâmicos (hipotensão, taquicardia, turgescência jugular) e desconforto ventilatório marcado. O manejo imediato do suspeito de intubação seletiva é reposicionar o tubo — recuar 2–3 cm com reavaliação clínica rápida (ausculta bilateral, movimento torácico e capnografia) e confirmar por imagem (radiografia de tórax ou broncoscopia) assim que estiver estabilizado. Se houver suspeita de pneumotórax hipertensivo, a prioridade é a descompressão imediata antes de exames.

Alternativa A: INCORRETA. "Barotrauma; expansão pulmonar com recrutamento alveolar." Barotrauma é um conceito amplo que inclui pneumotórax, enfisema subcutâneo e lesão alveolar por pressões excessivas. No cenário descrito, a apresentação clássica (ausência unilateral de murmúrio vesicular e dessaturação aguda) aponta mais para intubação seletiva do que para um processo difuso que se resolveria apenas com manobra de recrutamento. Além disso, o recrutamento alveolar não corrige mal posicionamento do tubo nem um colapso pulmonar por ventilação unilateral — então a conduta sugerida não trata a causa provável.

Alternativa B: INCORRETA. "Traqueomalácia; traqueostomia." Traqueomalácia é uma alteração crônica da parede traqueal por colapso expiratório, geralmente em pacientes com história prévia de intubações prolongadas, traqueostomia, infecções ou anormalidades congênitas. Não é causa de queda aguda de saturação logo após punção de jugular interna. Além disso, a traqueostomia não seria a conduta imediata em um quadro agudo como esse; a primeira medida é sempre verificar e ajustar a posição do tubo orotraqueal.

Alternativa C: CORRETA. "Intubação seletiva; reposicionar a cânula orotraqueal." Bingo. Ausência de murmúrio vesicular à esquerda, dessaturação aguda e aumento da pressão intratorácica em paciente intubado fazem pensar em intubação seletiva direita. A conduta imediata é recuar a cânula orotraqueal alguns centímetros, reassessão rápida com ausculta bilateral e observação do padrão ventilatório e da SpO2. Confirmar posição com raio‑X de tórax ou broncoscopia depois da manobra. É uma solução simples e eficaz na maioria dos casos, e evita intervenções desnecessárias.

Alternativa D: INCORRETA. "Pneumotórax hipertensivo; drenagem pleural direita." Pneumotórax hipertensivo é emergência que pode causar ausência de murmúrio vesicular e dessaturação, mas costuma vir acompanhada de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, turgescência jugular) e desvio da traqueia em casos evidentes. No enunciado não há alteração hemodinâmica, e além disso, se o achado for ausência de som à esquerda a drenagem correta seria do lado esquerdo — não direita. Portanto essa alternativa erra tanto na hipótese quanto na conduta.

Resposta: Alternativa C