Dica do autor: Insuficiência renal aguda pré-renal é, em boa parte das vezes, o resultado de redução do fluxo sanguíneo efetivo aos rins — ou seja, os túbulos e glomérulos estão estruturalmente intactos, mas recebem pouco sangue. O pulo do gato para diferenciar pré-renal de lesão renal intrínseca está na história (volemia, uso de drogas, choque), na resposta ao reposicionamento volêmico (melhora rápida da creatinina e diurese) e em exames simples: relação BUN/Cr geralmente aumentada (>20:1), densidade/osmolaridade urinária elevada, Na urinário baixo e FE Na <1% (embora isso varie em recém‑nascidos e com diuréticos). Achados urinários como hematúria maciça, cilindros hemáticos e proteinúria marcante apontam para nefropatias intrínsecas — glomerulares ou tubulointersticiais — e fogem do padrão pré‑renal. No fim das contas, bater o olho no quadro clínico (vômito/diarreia, choque séptico, insuficiência cardíaca) ajuda a pensar em pré‑renal; se houver sinais de inflamação glomerular (hematúria dismórfica, edema hipertensão), pense em intrínseco.

Alternativa A: CORRETA. Diarreia aguda é uma causa clássica de insuficiência renal pré-renal porque leva à perda de volume intravascular e redução do fluxo renal. É exatamente o tipo de situação em que você espera BUN/Cr aumentado, urina concentrada e melhora da função renal após reposição volêmica adequada — o famoso teste terapêutico: se melhora com líquidos, era pré-renal.

Alternativa B: CORRETA. Persistência do canal arterial (PCA) pode, quando volumetricamente importante, provocar sobrecarga cardíaca e queda do débito cardíaco efetivo para a circulação sistêmica, causando hipoperfusão renal. Nos lactentes com PCA grande pode ocorrer insuficiência cardíaca congestiva e perfusão renal comprometida — quadro funcionalmente pré-renal até que a causa cardiogênica seja corrigida.

Alternativa C: INCORRETA. Glomerulonefrite pós‑infecciosa é uma doença renal intrínseca, ou seja, acomete o glomérulo com inflamação, hematuria (às vezes macroscópica), proteinúria e cilindros hemáticos. O padrão hemodinâmico e laboratorial não é pré‑renal: a creatinina eleva sem resposta plena só com reposição volêmica, há geralmente diminuição do clearance por lesão glomerular direta e sinais sistêmicos de glomerulonefrite (hipertensão, edema, complementos baixos em alguns casos). Por isso é a exceção na lista.

Alternativa D: CORRETA. Sepse causa insuficiência renal pré‑renal por mecanismos hemodinâmicos (hipotensão, vasodilatação sistêmica, redução do fluxo renal) e também por alterações da microcirculação renal. Inicialmente o componente é funcional e pode melhorar com reanimação volêmica e suporte cardiovascular; em estádios mais avançados pode haver lesão renal aguda intrínseca por injúria inflamatória e isquêmica.

Resposta: Alternativa C