Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender o efeito farmacodinâmico das drogas sobre o coração isquêmico. Antagonistas de canal de cálcio são uma família heterogênea: os di-hidropiridínicos (amlodipino, nifedipino) atuam mais na vasodilatação arterial; verapamil e diltiazem têm efeito negativo cronotrópico e inotrópico. Em pacientes com doença arterial coronariana e angina, é preciso escolher associações que reduzam a demanda miocárdica (freqüência cardíaca, pós-carga, pré-carga) sem provocar reflexos que aumentem consumo de oxigênio. Vasodilatadores arteriais puros, como a hidralazina, promovem queda da pós-carga seguida de taquicardia reflexa e aumento da contratilidade — exatamente o oposto do que se quer na angina, pois elevam a demanda miocárdica e podem precipitar isquemia. Já betabloqueadores, IECA, diuréticos e a metildopa são opções razoáveis para controle pressórico em portadores de DAC quando bem indicadas e ajustadas; a associação deve considerar o tipo de CCB em uso (evitar sinergia deletéria entre betabloqueador e verapamil/diltiazem por bradicardia/AV bloqueio), mas, no geral, a única que costuma ser formalmente desaconselhada em angina é a hidralazina.

Alternativa A: INCORRETA. Beta-bloqueador é frequentemente útil em paciente com angina: reduz frequência cardíaca e demanda miocárdica, melhorando isquemia e controlando pressão. A associação com um di-hidropiridínico é muito usada (ex.: amlodipino + betabloqueador). Atenção: se o antagonista de canal de cálcio for verapamil ou diltiazem, a combinação com betabloqueador exige cuidado por risco de bradicardia, bloqueio AV e insuficiência cardíaca. Mas isso não torna o betabloqueador uma contra-indicação absoluta; portanto, não é a alternativa que NÃO deve ser associada de rotina.

Alternativa B: CORRETA. Hidralazina: essa é a pegadinha. Hidralazina provoca vasodilatação arteriolar direta com reflexo simpático importante — taquicardia e aumento da contratilidade — aumentando o trabalho e consumo de oxigênio do miocárdio, o que pode agravar angina e precipitar isquemia. Por isso, em portador de angina, hidralazina é usualmente evitada como adição para controle pressórico isolado, salvo situações especiais (ex.: pré-eclâmpsia grave em que se usa em regime controlado ou terapia combinada com betabloqueador para bloquear o reflexo). Além disso, tem efeitos colaterais como síndrome lúpus-like em uso prolongado.

Alternativa C: INCORRETA. Diurético é uma opção comum e adequada para controle da pressão arterial e pode ser associada a antagonistas de canal de cálcio. Tiazídicos reduzem volume e têm benefício claro na redução de eventos cardiovasculares; diuréticos de alça são usados conforme indicação. Eles não aumentam diretamente a demanda miocárdica como a hidralazina, logo não são contraindicados na angina — pelo contrário, podem colaborar no controle pressórico.

Alternativa D: INCORRETA. Metildopa é um anti-hipertensivo central utilizado principalmente em gravidezes, porém, mecanicamente, não aumenta demanda miocárdica e pode ser usado para controlar PA. Não é a opção tipicamente contraindicada em angina quando comparada à hidralazina. Seu uso fora da obstetrícia é menos comum, mas não há o risco específico de exacerbação isquêmica que justifique a resposta.

Alternativa E: INCORRETA. Inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) é indicado em hipertensos, especialmente com doença arterial coronariana, diabetes ou disfunção ventricular. IECA reduzem pós-carga e têm efeito favorável na remodelação e prognóstico. Podem ser combinados com antagonistas de canal de cálcio sem problema de aumentar a demanda miocárdica; portanto, não são a alternativa proibida.

Resposta: Alternativa B