Dica do autor: Quando um paciente cirrótico com ascite apresenta alteração do nível de consciência, o raciocínio rápido e organizado salva tempo e rim. O primeiro passo é buscar precipitantes reversíveis: hemorragia digestiva, infecções (principalmente peritonite bacteriana espontânea), distúrbios hidroeletrolíticos, constipação intensa e uso de sedativos/opiáceos. Em qualquer internação de cirrose com ascite deve-se considerar paracentese diagnóstica imediata — é o pulo do gato: colher o líquido antes de manipular demais o quadro, porque a análise do líquido (contagem de polimorfonucleares, cultura, proteínas, glicose) é a chave para confirmar peritonite. Diuréticos devem ser suspensos temporariamente diante de descompensação aguda ou suspeita de infecção, pois podem agravar hipovolemia, azotemia e alterações eletrolíticas. Quanto à antibioticoterapia empírica para suspeita de peritonite, não é para sair aplicando a priori sem antes realizar a paracentese (a não ser que o paciente esteja com choque séptico ou a paracentese não seja possível de imediato); a conduta usual é coletar o líquido e, se PMN ≥ 250 células/mm³ ou cultura positiva, iniciar antibiótico adequado (cefalosporina de 3ª geração é a classe mais comumente usada empiricamente em comunidade). Fique ligado: a apresentação da peritonite em cirrose pode ser atípica — febre pode faltar, por isso a paracentese é mandatória.

Alternativa A: INCORRETA. Investigar hemorragia digestiva é uma medida indicada. Sangramento gastrointestinal é precipitante clássico de encefalopatia hepática e pode ocorrer de forma oculta (sangue retal ou úlceras varicosas sem hematêmese franca). Procurar sinais de sangramento, realizar toque retal, pesquisa de sangue oculto e, se houver suspeita, endoscopia são condutas apropriadas.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender diuréticos é, na prática, indicado inicialmente em episódios de descompensação aguda com confusão mental, especialmente se houver risco de desidratação, hipotensão ou insuficiência renal. Diuréticos podem agravar hiponatremia e reduzir perfusão renal, piorando o quadro neurológico e a função renal; portanto, interromper até estabilização é razoável.

Alternativa C: INCORRETA. Fazer paracentese é a medida que não pode faltar: qualquer cirrótico com ascite e sinais de infecção, deterioração clínica ou encefalopatia deve ser submetido a paracentese diagnóstica o quanto antes. A contagem de PMN no líquido ascítico (critério ≥ 250 células/mm³) confirma peritonite bacteriana espontânea e orienta início de terapia. Paracentese precoce reduz mortalidade e evita tratamento empírico indevido.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar antibioticoterapia a priori (isto é, antes de colher o líquido para exame) NÃO é a conduta rotineira recomendada — salvo exceções. O ideal é realizar paracentese imediatamente e, se houver critério para SBP (PMN ≥ 250/mm³ ou cultura positiva) ou quadro séptico, então iniciar antibiótico empírico. Se o paciente estiver em choque séptico ou a paracentese for impossível de fazer imediatamente, aí sim não se deve atrasar o antibiótico. Em suma: não sair prescrevendo antibiótico sem antes coletar o líquido para diagnóstico, a menos que a condição clínica obrigue.

Resposta: Alternativa D